Беременность внематочная

Реабилитация

После хирургической процедуры женщина должна пройти реабилитацию. Это позволит организму быстрее восстановиться, нормализует общее состояние, сократит риск развития осложнения.

• Пациентке назначается регулярная сдача определенных анализов, позволяющих проверить, нет ли внутреннего кровотечения. Дополнительно выписывают курс антибиотиков, препаратов противовоспалительного действия и обезболивающие средства.
• Каждую неделю пациентка сдает анализ на уровень ХГЧ. Это позволит исключить развитие опухоли, возникающей при неполном извлечении плодного яйца, занесении его частичек на соседние органы. Если операция проведена верно, уровень ХГЧ должен упасть на половину по сравнению с первоначальным показателем. Если положительная динамика отсутствует длительное время, доктор может назначить повторную операцию для удаления маточной трубы.
• Для улучшения состояния назначаются физиотерапевтические процедуры, позволяющие ускорить возобновление нормального функционирования репродуктивной системы. Дополнительно прописывают оральные контрацептивы, чтобы нормализовать менструальный цикл.

Обзор

Внематочная беременность (эктопическая беременность) — прикрепление (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) вне полости матки, обычно в одной из маточных труб.

При нормальной беременности сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку в одной из маточных труб, соединяющих матку с яичниками. Затем оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку, прикрепляется к ее слизистой оболочке (эндометрию), начинает расти и развиваться.

При внематочной беременности зигота имплантируется вне полости матки, чаще всего в одной из маточных труб (т. н. трубная беременность). Обычно это связано с повреждением трубы или нарушением ее функции. Реже (около 2% случаев) яйцеклетка прикрепляется к яичнику, остается в брюшной полости или спускается в шейку матки.

Пока эктопическая беременность прогрессирует (развивается), она не вызывает каких-либо заметных жалоб и обнаруживается лишь в ходе простого теста на беременность. Однако большинство женщин обращаются за медицинской помощью, когда беременность нарушается и появляются выраженные симптомы. Обычно это происходит на сроке 5–14 недель.

Рождение ребенка в результате внематочной беременности невозможно, и потеря плода может стать тяжелым ударом для женщины. Но если внематочную беременность не прервать, дальнейшее развитие яйцеклетки может привести к разрыву маточной трубы, что сопровождается обильным внутренним кровотечением, опасным для жизни.

История

Первое сообщение о В. б. было сделано в 1611 г. Риолани (Riolani), до этого подобные случаи относили к разрывам матки. В 1741 г. Левре (A. Levret, 1703—1780) дал научное описание этой патологии. Прижизненный диагноз впервые в 1812 г. был поставлен Геймом (Heim).

В отечественной литературе сначала H. М. Амбодик-Максимович в 1784 г. дал описание В. б., затем появились работы по патогенезу, диагностике и лечению данной патологии.

К концу 70-х гг. 20 в. накопилось большое количество трудов отечественных и зарубежных авторов, в которых дается всестороннее освещение этой нередкой патологии беременности.

Что такое внематочная беременность?

Внематочная беременность — это следствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне эндометрия. Первое описание такой патологии датируется 963 годом, ее автором был ученый из Андалусии Альбукасис.

Ранее, до внедрения сальпингэктомии, смертность среди женщин с внематочной беременностью достигала 70% случаев. Иссечение фаллопиевой трубы, предложенное английским врачом Л. Тейтом, снизило смертность до 5%.

Сейчас врачи имеют несколько методов диагностики и лечения внематочной беременности. Но из-за риска разрыва фаллопиевой слизи и кровоизлияния, патология все же остается состоянием, угрожающим здоровью и жизни женщины.

Стадии развития

Внематочная беременность имеет следующие фазы (стадии) развития:

• прогрессирующая, когда заболевание по срокам протекает как обычная беременность, но со временем растущий зародыш начинает сдавливать ткани, которые его окружают. Это чревато кровотечением, разрывом окружающих тканей;
• прерывающаяся, когда беременность прерывается самопроизвольно. Возможен разрыв маточной трубы, развитие инфекции и интоксикации. На данной стадии зачастую развивается перитонит;
• прерванная – трубный аборт. Медикаментозный аборт при уточненном диагнозе «внематочная беременность» не показан.

Как вы видите, по мере развития беременности вне полости матки, нарастает угроза для жизни женщины. Если вы заметите признаки, которые будут описаны далее, незамедлительно обратитесь к специалисту.

Профилактика

Профилактические мероприятия позволяют сократить риск возникновения внематочной беременности. В первую очередь, необходимо избегать воспалительных процессов в области фаллопиевых труб, которые при отсутствии должного лечения, приводят к образованию рубцов и спаек.

Необходимо регулярно проходить профилактический осмотр у гинеколога. Женщины на ранних стадиях беременности, входящие в группу риска, должны пройти определенные обследования, чтобы исключить запоздалое определение внематочной беременности.

Дополнительные профилактические меры:

1. Своевременное лечение различных патологий половых органов, включая инфекционные заболевания;
2. При оплодотворении методом ЭКО необходимо регулярно делать УЗИ и сдавать кровь на уровень ХГЧ;
3. Сократить риск возникновения нежелательной беременности при помощи различных средств контрацепции;
4. Корректировать гормональный фон при необходимости, обращаясь к доктору и принимая лекарства только по назначению.

Дополнительно рекомендуется поддерживать правильный рацион питания, богатый витаминами и сократить количество вредных привычек. Это позволит поддерживать иммунную систему на высоком уровне.

При любых подозрениях на ухудшения состояния необходимо сразу обращаться к врачу за консультацией.

Симптомы и признаки. Как определить

В интернете часто встречается суждение о том, что внематочная беременность имеет «яркую клиническую картину», да, для врача, но, не для пациентки.

Так как в данном случае, женщина может заподозрить что-то «неладное» только в критической ситуации (сильная боль, кровотечение и т.д.), а первые симптомы, как показывает практика ведущих гинекологов родильного центра «Лелека», обычно упускаются.

Потому что трубная беременность на раннем этапе зачатия, имеет идентичные симптомы нормальной, физиологической беременности.

Среди которых: 

1. Ноющая боль внизу живота.
2. Задержка месячных.
3. Увеличение молочных желез.
4. Тошнота, рвота.
5. Наличие металлического привкуса во рту.
6. Нестабильное эмоциональное состояние.

Что никак не позволяет самостоятельно отличить внематочную беременность от обычной.

Первые признаки внематочной беременности, на которые следует обратить внимание: 

1. Выраженный болевой синдром.

Разной интенсивности и характера. Это могут быть тянущие боли внизу живота, схваткообразные, режущие или ноющие. В критическом случае (излитии крови в брюшину) боль иррадиирует в подложечную область, в прямую кишку и даже плечо. Также, могут быть болезненными мочеиспускание и акт дефекации.

2. Кровотечение.

При внематочной беременности может напоминать месячные, однако при патологии выделения будут скудными и продолжительными. Изредка – обильными.

Положительный/отрицательный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) при трубной беременности, может определить только специалист.

Данные симптомы внематочной беременности — тревожный сигнал, который требует неотложной медицинской помощью.

И что мы видим в итоге?

То, что трубная беременность имеет не настолько «яркую» симптоматику, как обычно пишут, а даже наоборот.Так как первое время патология идеально «маскируется» под физиологическую беременность. 

Поэтому если вы наблюдаете у себя хотя бы незначительное нарушение самочувствия, утреннюю тошноту, частое головокружение или непонятные боли внизу живота – нужно сразу обратиться к гинекологу.

Типы

• трубная — эмбрион развивается в маточных трубах;
• брюшная — эмбрион прикрепляется к стенкам брюшины;
• яичниковая — эмбрион прикрепляется к стенкам шейки матки;
• шеечная — эмбрион прикрепляется в полости яичника.

Крайне редко встречаются двусторонняя внематочная беременность, а также гетеротопическая беременность (сочетание маточной и внематочной). Эктопическую беременность любого типа относят к состояниям, которые требуют неотложной медицинской помощи.

Далее разберём трубную беременность, потому что она встречается наиболее часто и составляет 98–99% от всех беременностей вне матки.

Причины внематочной беременности

Ответить на вопрос, почему возникла внематочная беременность не всегда удается. Считается, что чаще всего причиной становится нарушение функции маточных (фаллопиевых труб). Под действием ряда факторов оплодотворенная яйцеклетка может не добраться до матки и прикрепиляется в трубе. Длина маточной трубы — около 10 см, изнутри она покрыта миллионами клеток с движущимися ворсинками — ресничками. При повреждении маточной трубы (ее непроходимости или сужении) реснички не могут доставить яйцеклетку в матку, и беременность развивается в маточной трубе.

Ниже описаны наиболее распространенные факторы риска внематочной беременности.

Воспалительное заболевание органов малого таза. Это бактериальная инфекция органов женской репродуктивной системы. Обычно воспаление начинается с влагалища или шейки матки и распространяется на выше расположенные половые органы.

Причина воспалительных заболеваний — бактерии, чаще хламидии, которыми можно заразиться во время незащищенного полового акта. Зачастую хламидиоз не имеет симптомов, и женщина не знает о болезни, однако бактерии могут вызывать воспаление маточных труб (сальпингит), повышающее риск внематочной беременности в четыре раза. Прочитайте подробнее о признаках и диагностике хламидиоза.

Перенесенная внематочная беременность. Если в прошлом у вас была внематочная беременность, риск повторного заболевания повышается и составляет от 10% до 25%, в зависимости от ее первоначальных причин.

Проконсультируйтесь с гинекологом, когда можно будет планировать следующую беременность после внематочной беременности. Как правило, этот вопрос решается индивидуально. Чаще всего рекомендуется подождать 2 полных менструальных цикла, чтобы маточные трубы могли полностью восстановиться. После лечения метотрексатом этот срок обычно увеличивают до 3 месяцев. Но даже по прошествии этого времени не все женщины психологически готовы к новой попытке.

Шансы на успешную беременность зависят от состояния маточных труб. В среднем 65% женщин могут забеременеть через полтора года. Если зачатие обычным способом невозможно, предлагается лечение бесплодия, например, — оплодотворение яйцеклетки в пробирке и ее последующая хирургическая пересадка в матку.

Перенесенная операция. Риск внематочной беременности повышают перенесенные операции на маточных трубах, особенно:

• женская стерилизация (легирование, или перевязка, маточных труб) — примерно в 0,5% случаев операция оказывается неэффективной, женщина может забеременеть, и зигота прикрепляется вне матки;
• операция по устранению внематочной беременности в прошлом.

Лечение бесплодия. Препараты, стимулирующие овуляцию (выход яйцеклетки из яичника), повышают риск внематочной беременности приблизительно в 4 раза. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) не всегда эффективно и также может привести к неправильному расположению эмбриона (зародыша). По статистике, это происходит примерно в 1 случае из 22.

Контрацепция. Внутриматочная спираль очень эффективна (99–100%) в профилактике беременности, однако если при ее использовании беременность все же наступает, скорее всего, она будет внематочной. Такой же результат возможен при использовании экстренной пероральной контрацепции в случае ее неэффективности.

Прочие факторы риска:

• аборты;
• опухоли и аномалии развития половых органов, в том числе маточных труб;
• курение — риск внематочной беременности у курящих женщин в два раза выше, чем у некурящих;
• возраст старше 35лет.

Типы

Ампулярную 

Самый распространенный вид внематочной беременности (возникает в 80% случаев от всех остальных патологических беременностей).

Истмическую 

Истмическая беременность составляет около 12% случаев всех внематочных беременностей. Обычно заканчивается разрывом трубы в первые недели после зачатия, так как истмический сегмент – самая узкая часть фаллопиевых труб.

Фимбриальную 

Фимбриальная внематочная беременность составляет около 5% случаев патологической беременности. Быстро заканчивается абортом.

Интерстициальную 

Интерстициальная беременность составляет всего 2% случаев. Благодаря большой растяжимости миометрия, интерстициальная внематочная беременность может развиваться вплоть до 4 месяцев. Однако ее прерывание сопровождается обильным кровотечением, которое без своевременной помощи, приводит к гибели женщины.

Овариальную 

Яичниковая беременность определяется после имплантации в полость фолликула, уже оплодотворенной яйцеклетки. Лечение заключается в удалении плодного яйца или клиновидной резекции яичника. Полное удаление придатка обычно не требуется.

Шеечную 

Шеечная внематочная беременность развивается в 0,1% случаев, непосредственно в цервикальном канале матки. Основной симптом данного вида беременности – кровотечение, форма матки в виде песочных часов (на УЗИ). Утяжеляется шеечная беременность поздней диагностикой.

Брюшную 

Брюшная беременность составляет 0,003% от всех случаев внематочной беременности. Разделяется на первичную и вторичную. Первый вариант — это имплантация зиготы в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда зигота оказывается в брюшной полости после трубного аборта. 

Каждый тип патологической беременности требует комплексного обследования и оперативного лечения.

Только ранняя и компетентная диагностика внематочной беременности (до разрыва маточной трубы) позволяет сохранить и жизнь пациентки, и ее фертильность.

Что особенно важно в молодом репродуктивном возрасте

Осложнения и последствия внематочной беременности

Как говорилось в начале, наиболее опасное осложнение для жизни женщины при возникновении такой медицинской проблемы как эктопическая беременность – полостное кровотечение. Если оно будет не вовремя диагностировано либо своевременно не будет оказана компетентная экстренная помощь со стороны медицинских работников, последствия могут быть самыми плачевными. Как правило, развиваются состояния, при которых уже нельзя помочь – они приводят к смерти пациентки.

Кроме того, если прерывание внематочной беременности будет сделано не вовремя, оно может закончится удалением одной/ обеих маточных труб либо другого репродуктивного органа, на котором закрепилась яйцеклетка, что зачастую приводит невозможности в дальнейшем иметь детей. Также, еще одно последствие внематочной беременности – повторное возникновение ВБ, при следующем оплодотворении яйцеклетки.

Чтобы избежать любого из вышеперечисленных состояний, нужно:

Лечение

Несмотря на возможность использования консервативных методов лечения внематочной беременности (с помощью таблеток), женщинам необходимо знать, что такие способы несут много рисков и в любом случае отражаются на здоровье. Поэтому чаще врачи прибегают к оперативному вмешательству. В любом случае решение принимается, исходя из состояния беременной и показаний к тому или иному методу лечения.

Строгими показаниями к операции являются симптомы, указывающие на разрыв или повреждение органа, к которому было прикреплено плодное яйцо. В таком случае необходимо как можно скорее оказать женщине помощь, чтобы сохранить её жизнь.

Сегодня медицина достигла того уровня, при котором хирурги не только успешно избавляют организм от патологии, но также уделяют внимание послеоперационной эстетике. В большинстве случаев используют лапароскопию, при которой вмешательство является минимальным и не оставляет уродливых шрамов

При лапароскопии хирурги могут провести выдавливание плодного яйца в брюшную полость, разрез трубы с последующим извлечением зародыша или же удаление трубы (или её части) вместе с плодом. Выбор операции зависит от локализации плодного яйца, степени повреждения трубы и наличия внематочной беременности в прошлом.

После операции женщина обязательно находится под наблюдением врачей, проходит лечение и физиотерапию, которые направлены на восстановление репродуктивной функции, а также получает все необходимые назначения. В первые 6 месяцев после хирургического вмешательства не рекомендуется беременеть, чтобы избежать различных патологий, связанных с тем, что организм ещё не восстановился.

Сочетание маточной и внематочной беременности

За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза. Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины в связи с возможностью внутрибрюшинного кровотечения и может стать одной из причин материнской смертности. Сочетание маточной и внематочной беременности относится к казуистическим наблюдениям.

Под нашим наблюдением находится больная Е., 30 лет, которая страдала вторичным бесплодием на протяжении 5 лет.

Из анамнеза: росла и развивалась в соответствии с возрастом. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, умеренные, через 28 дней, безболезненные, по 5 дней. Половая жизнь с 19 лет, в браке. С целью контрацепции применяла презервативы. В 2002 году наступила беременность, желательная, однако при сроке 6 недель произошел самопроизвольный выкидыш, по поводу чего производилось выскабливание полости матки.

Сразу после выкидыша не обследовалась. В течение 5 лет беременность не наступала, по поводу чего в феврале 2006 года произведена диагностическая лапароскопия. Обнаружена и удалена параовариальная киста справа, на брюшине крестцово-маточных связок и задних листках широких маточных связок – глубокие очаги эндометриоза более 3 см2. Выполнена деструкция этих очагов.

В послеоперационном периоде назначен прием парлодела по 0,5  таблетки ежедневно. Предложено обследование супруга, однако эта рекомендация не выполнена. Парлодел принимала в течение 3 месяцев, затем самостоятельно прекратила прием.

В декабре 2006 года спонтанно наступила беременность, с 6 недель состоит на учете в женской консультации. В январе 2007 года с амбулаторного приема направлена в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту до 2 раз в сутки.

При поступлении подтвержден диагноз маточной беременности 6-7 недель,  образований в области придатков выявлено не было. Назначена сохраняющая терапия, которая привела к улучшению самочувствия.

При осмотре терапевтом выявлена артериальная гипертензия (АД 140/80 – 150/80 мм рт. ст.) и сделано предположение о гипоталамическом синдроме в связи с ожирением, нарастающим в последние 2-3 года, и наличием бледных стрий в области молочных желез и бедер, а также явлений гирсутизма (гирсутное число 18 баллов). В течение 10 дней состояние и самочувствие оставались удовлетворительным, затем внезапно появились жалобы на сильные боли внизу живота; кровянистые выделения отсутствовали.

Выполнено эхографическое  исследование, при котором в полости матки определено наличие плодного яйца, соответствовавшего 8 неделям беременности, а в трубе справа образование диаметром 20 ммс живым плодом внутри. Позадиматочное пространство свободно.  Таким образом, обнаружено сочетание маточной и трубной беременности.

В ургентном порядке больной произведено оперативное вмешательство лапароскопическим доступом, осуществленным при помощи четырех троакаров: двух11 мм(пупочный и правый боковой) и двух5 мм(левый боковой и надлобковый).

При осмотре органов малого таза выявлено: тело матки увеличено до 8 недель беременности, правая маточная труба расширена на всем протяжении до 8-6 см, представляет из себя плодовместилище в истмическом отделе, синюшно-багрового цвета. Правый яичник  не увеличен, без патологии, левый яичник несколько больше нормы, в нем желтое тело беременности. Спаечный процесс не выражен. Выполнена правосторонняя сальпингоэктомия.

В послеоперационном периоде усилена сохраняющая терапия, проведен курс антибиотиков. В течение трех дней беспокоили небольшие тянущие боли внизу живота и наблюдались сукровичные выделения из половых путей. На 5 день послеоперационного периода выполнено ультразвуковое исследование.

Подтверждено прогрессирование маточной беременности 8-9 недель, плодное яйцо без признаков отслойки, внутренний зев закрыт. Обследование гормональной функции (Т_3, Т_4, ТТГ, 17 КС) отклонений не выявило. Выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 13 недель для проведения санаторно-курортного лечения с рекомендациями по терапии и обследованию.

Составлен план дальнейшего ведения и наблюдения. В настоящий момент беременность 19 недель, признаки угрожающего выкидыша отсутствуют. Больная находится под нашим постоянным контролем.

О.Ю. Киселева, Г.Н. Берашевич, О.К. Семенова ,  М.А. Ратманов

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ИвГМА 

Городская клиническая больница  № 8 г.Иваново