Заболевания яичников

Лапароскопия кисты яичника и матки

Такой метод, как лапароскопия, используется для лечения кисты яичника и матки. Для этого в брюшной полости делают три прокола, не рассекая мышцы живота. Основными преимуществами такого способа являются:

Минимальный риск развития спаек.
Малая вероятность появления грыжи после операции, которая обычно появляется из-за несостоятельности рассеченных мышц.
Отсутствие серьезных разрезов, что дает возможность быстро восстановиться.
Снижение риска гипотонии кишечника, а также развития иных болезней близлежащих органов.

Этот метод позволяет гораздо быстрее вернуться к обычной жизни и забыть о болезни. Для полной уверенности в благоприятном исходе операции советую рассмотреть вариант лечения в швейцарской клинике.

Общее понятие о кисте яичников

Киста правого или левого яичника представляет собой полостное образование, заполненное содержимым разной консистенции. Кисты могут быть функциональными, то есть, образовавшимися в результате деятельности придатков матки, и патологические. Известно несколько видов кист яичников:

Фолликулярная киста яичников представляет собой полостное образование, возникающее из-за того, что не происходит разрыва созревшего фолликула выхода яйцеклетки, то есть, отсутствует овуляция.
Киста жёлтого тела яичников образуется по причине остановки прогрессирования этого образования. Клинически себя ничем не проявляет.
Дермоидная киста яичников образуется в эмбриогенезе. В её полости можно обнаружить волосы, зубы, глаза, ногти и зачатки внутренних органов.
Муцинозная киста правого или левого яичника является многокамерным образованием, которое содержит слизь. При её перфорации или разрыве происходит обсеменение полости малого таза и брюшины специфическими клетками, которые взвешены в муцине.
Эндометроидная киста развивается вследствие образования гетеротопий эндометриоза в придатках матки. Её симптомы становятся более выраженными во время менструации. Если эндометриоидная киста располагается в правом яичнике, то у женщины могут появиться признаки, напоминающие острый аппендицит.

Практически все функциональные кисты яичников протекают бессимптомно, если их диаметр не превышает трёх сантиметров. Когда они достигают больших размеров, то сдавливают прилегающие ткани яичников, вызывают угнетение фолликулов и замещение структур придатков матки соединительнотканными элементами.

В основном кисты яичников находят во время гинекологического обследования и на УЗИ. Они имеют разную эхогенную структуру, но у всех образований имеется камера, оболочка, ровные края и неодинаковое содержимое. Киста правого и левого яичника может протекать с такими осложнениями:

нагноение;
перекрут ножки;
перфорация стенки кисты;
разрыв образования.

Все осложнения кисты придатков матки имеют общие признаки:

тошнота или рвота, которая не приносит, в большинстве случаев, облегчения;
повышение температуры до 380С;
острая, внезапно возникшая боль внизу живота;
тахикардия;
напряжение передней брюшной стенки.

Если киста расположена в правом яичнике, то часто её путают с острым аппендицитом. Для того чтобы исключить острую хирургическую патологию брюшной полости, в данном случае проводят дифференциальную диагностику. Так, и для острого аппендицита, и для кисты правого яичника, характерно острое начало. Но боль при остром аппендиците возникает в эпигастрии и только спустя шесть часов перемещается в правую паховую область. При разрыве или перекруте кисты правого яичника боль возникает внизу живота, справа.

При остром аппендиците вначале заболевания бывает тошнота и однократная рвота, а в случае осложнения кисты правого яичника рвота постоянная и после неё пациентке не становится легче. Если произошёл разрыв кисты правого яичника, и возникло внутрибрюшное кровотечение, то будут иметь место общие признаки кровопотери: потеря сознания или оглушённость, бледность, тахикардия и гипотония. При пальпации живота при апоплексии правого яичника, как и при аппендиците, в правой подвздошной области выявляют выраженную болезненность, дефанс мыщц и симптомы раздражения брюшины. Из-за выхода крови в брюшную полость будет притупление при пальпации в правой половине живота, нижней её части.

Во время гинекологического осмотра в случае аппендицита можно обнаружить болезненность в малом тазу, а при разрыве кисты правого яичника определяется нависание стенки дугласова пространства вследствие скопления жидкости в правом фланке.

Эхоскопическая картина при кисте правого яичника

Киста жёлтого тела правого яичника имеет анэхогенную однородную структуру, круглую форму от четырёх до восьми сантиметров в диаметре, ровные чёткие контуры, иногда внутри содержит мелкодисперсную взвесь.

При наличии дермоидной кисты правого яичника на УЗИ зачастую отмечают наличие плотной капсулы, в которой находится неоднородное содержимое, то есть, имеет место эхоскопический полиморфизм.

При эндометриоидной кисте правого яичника на УЗИ видны кистозные образования, характеризующиеся гетерогенностью внутренней эхоструктуры и обладающими многочисленными внутренними эхосигналами.

Так, во время ультрасонографии фолликулярные кисты правого яичника имеют диаметр менее восьми сантиметров, они однокамерные и тонкостенные, их содержимое однородное и гипоэхогенное.

Какие исследования проводятся при опухолях яичников

Бимануальное исследование остается актуальным даже при наличии самой современной аппаратуры, так как позволяет получить важную информацию.
Осмотр в зеркалах открывает доступ к шейке матки для исследования, позволяет взять аспират и осмотреть эндометрий.
Смыв и пункция брюшной полости для цитологического исследования.
УЗИ с использованием вагинального и абдоминального датчиков.
ЯМРТ, компьютерная томография позволяют провести точные послойные исследования, выявить наличие метастазов в лимфоузлах.
УЗИ и маммография – исследование молочных желез.
Исследование состояние эндометрия.
Исследование кишечника на наличие опухоли (ирригоскопия, ректроманоскопия).
Исследование ЖКТ, так как возможно появление метастатической опухоли в поджелудочной железе, кишках, желудке.
Опухолевые маркеры. Повышение онкомаркера СА-125 — более 35 ед. свидетельствует о повышенном уровне риска развития онкопроцесса. Но это утверждение не всегда верно, так как известны случаи, когда значительное превышение нормы онкомаркера при эндометриальных кистах яичников и эндометриозе не имеет отношения к онкологии.
Проведение лапароскопии

Диагностическая лапароскопия при бесплодии

Нередко женщинам, безуспешно пытающимся стать мамами, после неэффективного лечения, предлагают сделать диагностическую лапароскопию.

Иногда при лапароскопии, врач одновременно производит следующие операции:

восстановление проходимости маточных труб (иногда это повышает риск внематочных беременностей);
при внематочной беременности – удаление плодного яйца с сохранением маточных (фаллопиевых) труб с полнотой всех их функций;
рассечение спаек между внутренними органами, мешающих нормальной детородной функции;
при эндометриозе – удаление гетеротопии (фрагментов разросшегося эндометрия), что часто позволяет восстановить женскую фертильность.

Как проходит операция?

Лапароскопия проводится под эндотрахеальным наркозом. Через несколько (обычно 2-3) разрезов в области пупка хирург вводит инструменты. Самый главный инструмент — лапароскоп. Он оснащен видеокамерой и дополнительным источником света. В другие разрезы устанавливают инструменты-манипуляторы — в зависимости от того, что конкретно нужно выполнить в данный момент: рассечь ткани, коагулировать сосуды, забрать образец ткани для биопсии, наложить шов и тд. Для создания объема в брюшной полости за счет поднятия брюшной стенки, внутрь через лапароскоп нагнетают углекислый газ. Это совершенно безопасно для пациента. Видеосигнал во время операции подается на внешний монитор с многократным увеличением, это позволяет самым тщательным образом рассмотреть органы и структуры брюшной полости и заметить даже мельчайшее отклонение от нормы. К тому же это в разы повышает степень контроля при всех действиях хирурга. После выполнения диагностики или лечебной манипуляции инструменты извлекаются, газ удаляется, микроразрезы ушиваются буквально одним швом, что при реабилитации не доставляет пациенту дискомфорта.

Злокачественные поражения

Частота гинекологических злокачественных новообразований варьируется в зависимости от типа опухоли, и, если очаги могут быть удалены, выбор метода лечения — хирургическое вмешательство.

Рак шейки матки. Второе наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин во всем мире. Лечение зависит главным образом от стадии рака (классификация Международной федерации акушеров и гинекологов — FIGO). На ранних стадиях заболевания может быть выполнена минимально инвазивное вмешательство, в то время как женщинам с прогрессирующим заболеванием требуется неоадъювантное лечение (например, облучение и химиотерапия, отдельно или в комбинации) с последующим хирургическим лечением, если это возможно.
Рак эндометрия. Наиболее распространенное гинекологическое злокачественное новообразование в промышленно развитых странах. Заболеваемость различается среди населения из сельских и городских районов, а также между разными странами, что указывает на влияние образа жизни, и особенно ожирения, на риск развития этого рака.
Рак яичников. Наиболее агрессивное гинекологическое заболевание. Показатели 5-летней выживаемости составляют около 40%, и на эту болезнь приходится почти половина смертей, связанных со злокачественными заболеваниями половых органов. Наиболее важным фактором, влияющим на выживаемость является этап диагностики на момент постановки диагноза. Более чем у 75% пациентов на момент постановки диагноза заболевание находится на поздней стадии, что связано с очень низкими показателями 5-летней выживаемости. Хотя большинство пациенток с раком яичников хорошо реагируют на стандартную терапию — первичную циторедуктивную операцию с последующей химиотерапией — значительная часть случаев заканчивается рецидивами и гибелью от прогрессирования.
Саркомы матки. Составляют почти 1% всех случаев рака женской репродуктивной системы и почти 3-7% всех случаев рака матки. Они характеризуются агрессивным течением, и наиболее важным прогностическим фактором является стадия опухоли. Лейомиосаркома связана с плохим прогнозом, даже если поражение при постановке диагноза ограничено маткой. Частота рецидивов колеблется в пределах 53–71%.

Виды кист

В зависимости от поражения одного или обоих яичников различают:

киста левого яичника;
киста правого яичника;
двухсторонние кисты (чаще эндометриоидные).

По происхождению:

функциональная киста (фолликулярная, лютеиновая);
истинная киста или кистома (цистаденома, тератома и прочие).

По размерам:

малые кисты – не более 5 см;
средние кисты – от 5 до 10 см;
большие кисты – больше 10 см.

По происхождению и гистологической структуре:

фолликулярная – образуется на месте нелопнувшего фолликула при созревании в нем яйцеклетки;
лютеиновая (желтого тела) – образуется после свершившейся овуляции и в зоне желтого тела в месте разорванного фолликула;
геморрагическая – разрыв сосудов в капсуле функциональной кисты и излитие крови в ее полость;
дермоидная (тератома) – формируется из зачатков эмбриональных тканей, сохранившихся в яичнике в период внутриутробного развития плода;
эндометриоидная – относится к наружному эндометриозу, формируется из эндометриодных гетеротопий, расположенных на яичнике;
серозная – относится к истинным, капсула изнутри выстлана серозным эпителием, содержит серозную жидкость;
муцинозная – тоже истинная киста, отличается бугристостью и многокамерностью, содержит густую слизь (цистаденома);
параовариальная – располагается в широкой связке матки, растет из надъячникового придатка;
текалютеиновая – происходят из атрезированных фолликулов при повышенной выработке гормонов гипофиза, наблюдаются при трофобластической болезни (всегда двухсторонние).

Когда нельзя

Лапароскопические операции не проводят при:

шоковых состояниях, когда нет времени на подготовку оборудования и пациента;
нарушении свертываемости крови, из-за высокого риска кровотечения;
грыже передней брюшной стенки или диафрагмы, повышение давления в брюшной полости может привести к осложнению состояния;

Есть состояния, при которых врач может взвесить риски и выбрать классический доступ:

спайки в брюшной полости или малом тазу после прошлых операций;
ожирение. При этом у врача могут быть сложности из-за ограниченности доступного пространства для инструментов;
серьезные хронические заболевания: сердечно-сосудистые, астма.

Кроме этого, хирурги должны постоянно обучаться и практиковаться, чтобы хорошо владеть этой манипуляцией. Если в больнице нет возможностей для этого, то врач может выбрать классический открытый доступ, чтобы уменьшить риски.

Лапароскопия маточных труб

Лапароскопия маточных труб может быть радикальной и реконструктивно-пластической. Выбор методики зависит от особенностей клинического случая. Во время радикальной резекции ткани частично или полностью удаляют вследствие гнойной инфекции или с целью устранения внематочной беременности.

Реконструктивно-пластические манипуляции проводятся преимущественно при трубном бесплодии. Доктор рассекает спайки, создавая благоприятные условия для прохождения яйцеклетки и развития беременности. Сегодня такая малоинвазивная операция считается «золотым стандартом» гинекологии. Процедура не сопровождается обильной кровопотерей, имеет широкие возможности в удалении спаек, внематочной беременности и лечении бесплодия.

Также метод используется для стерилизации женщин по их желанию. Для этого пациентка должна иметь двух и более детей. Стерилизация проводится после 30-35 лет при наличии определенных медицинских показаний. Подробнее вы сможете узнать о них на приеме у специалиста.

Особенности проведения

Оперативная тактика зависит от целей лечебной процедуры. Перед хирургическим вмешательством проводится трубоскопия, позволяющая оценить состояние эндосальпинкса и спрогнозировать дальнейшие действия. В ходе вмешательства ткани захватывают специальными щипцами, а спайки коагулируют и иссекают с помощью эндоножниц. Доктор внимательно осматривает операционное поле и яичник, чтобы не пропустить участки со спайками.

Противопоказания для диагностической лапароскопии

Относительными считаются такие противопоказания, которые действуют в данный момент, но их возможно преодолеть. Такими противопоказаниями являются ситуации при:

подозрении на злокачественные новообразования в матке;
после недавно перенесенных полостных операций;
общих инфекционных заболеваниях;
разлитом перитоните;
ожирении;
высокой степени истощения организма;
поливалентной (на несколько компонентов) аллергии;
сроке беременности свыше 16 недель;
больших опухолях яичника (более 14 см в диаметре);
разросшейся маточной миоме (более 16 недель).

Абсолютные противопоказания

Состояниях шока (в т. ч. нервного) или комы.
Геморрагический шок после острых патологий (апоплексия яичника, разрыв трубы или кисты и др.).
Инсульт, инфаркт.
Хронические патологии сердечно-сосудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
Тяжелые заболевания крови (в т. ч. коагулопатии с не поддающимся коррекции нарушением свертываемости).
Спаечные процессы тяжелой степени в брюшной полости (после серьезных вмешательств или длительных воспалений).
Острая почечно-печеночная недостаточность.
Злокачественные опухоли фаллопиевых труб или яичников.
Если пациентке противопоказан наклон головного конца операционного стола (после травм или заболеваний головного мозга, при скользящей диафрагмальной грыже или незаращении пищеводного отверстия и др.)

Лапароскопия в целях диагностики не будет эффективной при:

туберкулезе органов половой сферы;
запущенном эндометриозе тяжелой формы течения;
наличие большого количества спаек в брюшинной области;
гидросальпинксе большого размера.

Нередко, после диагностической лапароскопии пациентам назначается лапаротомия, позволяющая с минимальной травматизацией излечить вновь выявленное заболевание.

Эндометриоидная киста яичника (эндометриома)

Кистозный эндометриоз (эндометриома) является разновидностью кисты, сформированной тканью эндометрия, прорастающей в яичник. Эндометриомы обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, могут обуславливать длительно беспокоящую боль в области таза, связанную с менструацией. Приблизительно у 75% пациенток, страдающих эндометриозом, происходит поражение яичников. На УЗИ признаки эндометриомы могут разниться, однако в большинстве случаев (95%) эндометриома выглядит «классическим» однородным, гипоэхогенным кистозным образованием с наличием диффузных низкоуровневых эхогенных участков. Редко эндометриома бывает анэхогенной, напоминая функциональную кисту яичника. Кроме того, эндометриомы могут быть многокамерными, в них могут обнаруживаться перегородки различной толщины. Приблизительно у трети пациенток при тщательном исследовании обнаруживаются мелкие эхогенные очаги, прилежащие к стенке, которые, возможно, обусловлены наличием скоплений холестерина, однако также могут представлять собой сгустки крови или дебрис

Важно отличить эти очаги от истинных узловых образований стенки; при их наличии диагноз эндометриомы становится крайне вероятным

На трансвагинальной сонограмме визуализируется типичная эндометриома с гиперэхогенными очагами в стенке. На допплерограмме (не показана) в этих очагах не удалось обнаружить кровеносные сосуды.

Эндометриоидная киста яичника: МРТ (справа) и КТ (слева). Компьютерная томография используется преимущественно с целью подтверждения кистозного характера образования. МРТ обычно может применяться с целью лучшей визуализации кист, плохо дифференцируемых при УЗИ.

На МРТ геморрагическое содержимое внутри эндометриомы приводит к повышению интенсивности сигнала на Т1 ВИ. На Т1 ВИ с жироподавлением эндометриома остается гиперинтенсивной в отличие от тератом, которые также гиперинтенсивны на Т1 ВИ, но гипоинтенсивны на Т1 FS. Эта последовательность (Т1 FS) всегда должна дополнять МР-исследование, поскольку позволяет обнаружить мелкие очаги, гиперинтенсивные на Т1.

Cиндром поликистозных яичников

Методы лучевой диагностики позволяют как предположить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также называемый синдромом Штейна-Левенталя, либо используются для подтверждения диагноза.

Лучевые критерии СПКЯ:

Наличие 10 (и больше) простых периферических кист
Характерный вид «нитки жемчуга»
Увеличение яичников (в то же время у 30% пациенток они не изменены в размерах)

Клинические признаки синдрома поликистозных яичников:

Гирсутизм (повышенное оволосение)
Ожирение
Нарушение фертильности
Акне
Рост волос (облысение) по мужскому типу
Или повышение уровня андрогенов

Как выглядит поликстоз яичников? Слева на МР-томограмме определяется типичная картина в виде «нитки жемчуга». Справа у пациентки с повышенным содержанием андрогенов в крови визуализируется увеличенный яичник, а также множественные мелкие простые кисты, расположенные по периферии. Очевидным является сопутствующее ожирение. У этой пациентки МРТ позволяет подтвердить диагноз СПКЯ.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — это малоинвазивный способ осмотра внутренних половых органов с использованием лапароскопа. Через микроскопические проколы в брюшную полость пациентки вводится канюля, через которую подают специальный газ. Затем через разрез на коже проходит металлическая трубка, а по ней — видеокамера с дополнительным освещением. Состояние брюшной полости отображается на мониторе компьютера, позволяя выявлять мельчайшие нарушения, опухоли и повреждения.

Диагностическая лапароскопия используется для подтверждения диагноза при следующих заболеваниях и нарушениях:

боли в животе;
опухоли малого таза;
бесплодие, привычное невынашивание плода;
патологии в острой стадии;
трубная непроходимость.

Швы после лапароскопии снимают на 7 день после исследования. Уже на вторые сутки можно отправляться домой. Опытные специалисты с легкостью выявляют патологические признаки и болезни, что позволяет ставить верные диагнозы и назначать действенные способы лечения. Современное оборудование дает возможность сводить к минимуму все возможные риски. Процедура проводится после качественной анестезии, поэтому пациентки во время исследования не чувствуют боли и дискомфорта.

Реально ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника?

Вопрос, можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника, особенно актуален для желающих зачать. Так как именно этот вид кисты представляет собой очень опасную патологию.

Эндометриоидная киста («шоколадная» киста) – это новообразование на поверхности яичника, которое содержит не отторгнутую менструальную кровь шоколадного цвета (отсюда и название) в оболочке, состоящей из клеток эндометрия.

В подавляющем большинстве случаев эндометриома вызывает бесплодие (хотя встречаются и исключения). Часто, если эндометриоидная киста протекала бессимптомно, а женщина не посещала гинеколога для профилактических осмотров, то бесплодие становится единственным симптомом эндометриомы. С проблемой невозможности забеременеть пациентка обращается к врачу, и лишь тогда устанавливается истинный диагноз.

Снижение овариального резерва в результате потери фолликулов
Гормональные нарушения в яичнике и гипоталамо-гипофизарной системе, которые развиваются на фоне растущей опухоли
Развитие спаечных процессов в репродуктивных органах (маточных трубах, яичниках), которые делают зачатие физически невозможным, поскольку препятствуют попаданию сперматозоидов к яйцеклетке

Также многих женщин интересует вопрос, можно ли забеременеть с эндометриоидной кистой яичника при процедуре ЭКО. Обычно врачи рекомендуют приступать к процедуре ЭКО лишь после полного излечения кисты, так как она может оказать негативное влияние не только на процесс зачатия, но и вынашивания ребенка.

Однако встречаются случаи, когда эндометриому обнаруживали уже после успешно проведенной процедуры ЭКО и начала развития беременности. В таком случае проводится обследование УЗИ. Если опухоль имеет небольшие размеры, не сдавливает органы, расположенные рядом, то без крайней необходимости ее не трогают, так как возможно усугубление спаечного процесса. Однако за такой пациенткой должно вестись особенно тщательное медицинское наблюдение.

При этом назначаются гормональные, спазмолитические и седативные лекарственные препараты (консервативное лечение чрезвычайно важно для сохранения беременности на ранних сроках). Значительно ограничиваются физические нагрузки

Если эндометриома выросла до крупных размеров, ее лучше удалять, так как при разрыве или перекруте кисты экстренная операция по удалению станет намного более травматичной для женщины и ее плода (возможно самопроизвольное прерывание беременности), чем плановое удаление. Лапароскопическое удаление проводят обычно во втором триместре беременности (14-25 недель).

Удаление эндометриоидной кисты яичника при беременности обязательно, если:

Размер кисты достигает 6 см (и больше)
Киста дает болевой синдром
Уровень онкомаркеров превышает норму

Вообще обнаружение эндометриоидной кисты яичника уже у беременной женщины говорит о том, что в момент зачатия опухоль находилась на ранней стадии развития, поэтому не успела нарушить гормональный баланс и работу яичников.

Если эндометриоидная киста обнаружена во время планирования беременности, то лучше отложить процесс зачатия до лучшего времени. Сначала рекомендуется удалить эндометриому лапароскопией – малоинвазивным методом. Затем предстоит пройти курс нормализации гормонального фона после операции, который поможет предотвратить появление спаек и повторное развитие опухоли (это возможно, так как эндометриома является гормонозависимым образованием).

Причины развития эндометриоидной кисты яичника во время беременности:

Гормональные нарушения (избыточная выработка эстрогена и пролактина на фоне дефицита прогестерона – гормона желтого тела)
Генетические мутации
Иммунодефицитные состояния
Излишки жировой ткани в организме
Эндокринная реакция на стрессы
Аномалии менструального цикла (так называемые ретроградные менструации, при которых происходит обратный ток крови через маточные трубы в яичники), которые могут быть обусловлены хирургическим вмешательством, абортом или длительным предохранением при помощи внутриматочной спирали