Стимуляция овуляции

Какой протокол лучше?

В общем, любой протокол стимуляции можно использовать практически в любом случае. Но в каждом конкретном случае определенный протокол имеет некоторые преимущества. В первую очередь, выбор протокола стимуляции зависит от овариального резерва (чем он больше, тем легче получить яйцеклетки, чем меньше тем сложнее это сделать), во вторую от каких то других факторов.

На практике из всего многообразия схем стимуляции я чаще всего использую протокол с антагонистами, его нередко называют «короткий», но это не верно, т.к. понятия «короткий» и «длинный» относятся к протоколам с агонистами. Протокол с антагонистами позволяет получить максимально возможное количество яйцеклеток и сделать это безопасно, т.к. есть возможность уйти от синдрома гиперстимуляции, используя в качестве триггера агонист.

Отдельно стоят протоколы в которых за один менструальный цикл стимуляция проводится дважды.     Подобные стимуляции дают преимущества в случаях сниженного овариального резерва и возможно при плохом росте эмбрионов (пока недостаточно убедительных данных).

Как происходит развитие синдрома?

Женский организм по природе способен сформировать лишь одну созревшую яйцеклетку за месячный цикл. Для некоторых пациенток этого недостаточно, чтобы произошло оплодотворение. Современная медицина репродуктивной технологии предлагает метод стимулирования организма гормонами. По итогу, в фолликулах происходит созревания нескольких яйцеклеток одновременно (до 20 шт.). Тогда шансы на удачное оплодотворение возрастают в разы.

Другая сторона репродуктивной технологии при помощи стимуляции гормонами – в организме начинает расти уровень эстрадиола. Это влияет на стенки сосудов, которые становятся слишком проницаемые. Жидкая плазма беспрепятственно начинает покидать кровяное русло. Это сказывается на иных органах организма, которые начинают отекать. В тоге женщине грозит развитие следующих заболеваний:

• развитие асцита – жидкость скапливается в полости живота;
• развитие гидроперикарда – жидкостью начинает заполняться околосердечная сумка (пространство, которое находится кругом сердечной мышцы);
• развитие гидроторакса – жидкостью заполняются полости в грудной клетке.

Осложнения в виде гиперстимуляции яичников сопровождаются сильным их увеличением. От этого начинает страдать их защитная оболочка. По мере её растяжения, женщина начинает испытывать болевые ощущения разной интенсивности внизу живота.

3 стадии гиперстимуляции

Яичники могут увеличиваться в размерах до 20 см.

1. При начальной стадии увеличение яичника наблюдается в пределах 5,5–10 см в диаметре. Женщина может испытывать незначительный дискомфорт внизу живота.
2. На средней стадии увеличение может достигать 12,5 см. Ухудшается общее состояние – увеличивается интенсивность болей, может возникать тошнота, рвотный рефлекс и диарея. Специалисты на этой стадии определяют выраженный отёк (начинает развиваться асцит).
3. Тяжёлая стадия определяется размером яичников до 20 см. Большое скопление жидкость провоцирует у женщины: отдышку, многократную рвоту, пониженное давление. На этой стадии начинает развиваться гидроторакс, сопровождаемый нарушениями в работе сердца.

Для женщин, чей организм предрасположен к данной патологии, шансы зачать ребёнка сокращаются в два раза. В случаях, когда оплодотворённая яйцеклетка не смогла прижиться в матке, симптомы заболевания исчезают самостоятельно сразу после начала менструального цикла. Когда оплодотворение проходит успешно и беременность начинает развиваться – симптомы увеличиваются, а самочувствие женщины ухудшается.

Способ применения ХГ — дозировки

Здесь будут приведены стандартные дозировки, в которых назначают и колют гонадотропин хорионический. Аптека, форумы в интернете и даже инструкция не могут быть основными консультантами в этом вопросе, особенно если речь идет о поддержании беременности или лечении бесплодия.

Неправильное лечение может усугубить ситуацию и затянуть выздоровление, привести к серьезным нежелательным последствиям. Женщинам для стимуляции овуляции назначают однократно гонадотропин хорионический 5000 или гонадотропин хорионический 10000 МЕ.

Для стимулирования функции желтого тела в 3-6-9 дни овуляции назначают гонадотропин хорионический 1500 или гонадотропин хорионический 5000 МЕ.

В ходе проведения репродуктивных мероприятий для суперовуляции женщине после стимуляции роста множественных фолликулов колют однократно около 10 000 МЕ гонадотропина хорионического. Яйцеклетку отбирают через 34-36 часов после инъекции ХГ.

Для поддержания беременности (при привычной невынашиваемости) женщине назначают инъекции ХГ как можно раньше (не позже 8-ми недель) и вводят препарат до 14 недель включительно. В первый день терапии колют гонадотропин хорионический 10000 МЕ, а в последующие дни – гонадотропин хорионический 5000 МЕ, два раза в неделю.

Если есть угроза выкидыша, колют сначала 10000 МЕ, и после этого – гонадотропин хорионический 5000 МЕ два раза в неделю. Начинать терапию, как и в предыдущем случае, можно только до 8-й недели беременности, а продолжать – до 14-й недели.

Хороший результат дает при задержке полового развития мальчиков гонадотропин хорионический. Лечение предполагает назначение 3000-5000 МЕ ХГ в неделю на протяжении трех месяцев. Мужчинам при задержке полового развития назначают хорионический гонадотропин 500, гонадотропин хорионический 1000 ед, 1500 ед или 2000 ед в сутки в течение 1,5-3 месяцев, 2-3 раза в неделю.

Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма назначают гонадотропин хорионический в дозировке 1500-6000 МЕ, в сочетании с менотропинами – один раз в неделю. При крипторхизме мальчикам до 6 лет колют гонадотропин хорионический 1000 ед или 500 ед два раза в неделю в течение 6-ти недель. Мальчикам после 6 лет колют 1500 МЕ гонадотропина хорионического два раза в неделю, также в течение 6-ти недель.

Стимуляция овуляции с ультразвуковым мониторингом

Стимуляция овуляции – метод лечения женского бесплодия, которое вызвано дисфункцией овуляции. Метод основывается на воздействии на яичники пациентки.

Стимуляцию овуляции как правило проводят при помощи гормональных лекарственных препаратов. Целью их применеия является стимулирование развития одной либо нескольких зрелых, готовых для оплодотворения яйцеклеток. Стимуляция овуляции применяется при женском бесплодии в случаях, когда у женщины в яичниках формируются здоровые, но не дозревающие до конца яйцеклетки, при нерегулярной овуляции либо при поликистозе яичников. В некоторых случаях причиной нарушений овуляции может быть избыточный либо, наоборот, недостаточный вес женщины.

В случаях, когда у женщины вырабатываются «плохие» яйцеклетки вследствие различных причин (к примеру, заболеваний яичников), процедура стимуляция овуляции ей не подходит. В таком случае для оплодотворения используют донорскую яйцеклетку. Дисфункция овуляции также может вызываться воспалительными процессами в органах малого таза и нарушениями гормонального фона. Успех стимуляции овуляции довольно сильно зависит от таких факторов, как возраст женщины, тип используемых лекарств, наличие других причин бесплодия и т.д.

Что же дает УЗ-мониторинг во время этапа стимуляции суперовуляции?

• Оценка чувствительности яичников на основании количества «проснувшихся» в цикле ЭКО фолликулов. Оптимально, если удается получить 10-15 яйцеклеток в преовуляторной фазе развития. При этом эмбриолог будет иметь возможность выбирать наиболее перспективные ооциты и получать достаточное количество полноценных эмбрионов.
• Оценка риска развития серьезного осложнения – синдрома гиперстимуляции яичников. Динамически проводимое ультразвуковое исследование позволяет выявлять его некоторые признаки: чрезмерное увеличение яичников, избыточный рост множества фолликулов, появление свободной жидкости в брюшной полости.
• Отслеживание динамики роста фолликулов, что необходимо для своевременного введения препарата ХГЧ и назначения даты пункции.
• Оценка прироста эндометрия, что имеет прогностическое значение. Ведь успешная имплантация подсаженных эмбрионов возможна при достаточной толщине слизистой оболочки матки.

По решению врача в дополнение к УЗИ может проводиться гормональный мониторинг. Так называют динамическое определение концентрации эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови женщины, что позволяет отслеживать функциональную зрелость фолликулов и их готовность к овуляции.

Особенности лечения гиперстимуляции яичников

Лечение СГЯ зависит от сложности случая. Перед врачом и пациенткой станет выбор о продолжении или прерывании ведения метода экстракорпорального оплодотворения.

В случае тяжёлого развития патологии – приём препаратов, которые прописываются для стимуляции овуляции, отменяют. Это означает что лечение бесплодия тоже будет прервано. Повторить процедуру стимуляции овуляции будет возможно только со следующего менструального цикла, но риск повторного развития СГЯ значительно увеличивается. В случаях, когда оплодотворение произошло успешно, а патология находится на первой стадии, специалист может посоветовать продолжить лечение бесплодия, которое проводится в домашних условиях. Для этого женщина должна соблюдать некоторые правила:

• избегать физических нагрузок;
• правильно сбалансировать питание (диету подскажет врач);
• употреблять достаточный объём жидкости;
• ношение эластичного белья;
• придерживаться постельного режима;
• исключить половую жизнь (секс может спровоцировать травму яичников).

Кроме соблюдения этих правил, женщине приписываются обезболивающие препараты, а также лекарства, которые помогут в борьбе с тошнотой.

Тяжёлая и средняя стадии СГЯ требуют срочной госпитализации. Пациентка должна быть под постоянным контролем специалистов. В стационарных условиях внутривенно вводят разнообразные растворы:

• препараты, снижающие проницаемость сосудов;
• препараты, снижающие возникновение тромбов;
• антибиотики, которые снижают риск присоединения инфекционных процессов;
• белковые питательные препараты.

Также может понадобиться процедура выведения асцитической жидкости. Для этой процедуры в брюшной стенке проводится прокол, который даёт возможность создать отток жидкости. Если жидкость собирается в грудной полости, прокол производят в грудной стенке. В случаях, когда патология дала сильные осложнения на почки – пациентке назначают гемодиализ (метод внепочечного очищение крови при помощи специального оборудования).

Процедура стимуляции

Овуляция после стимуляции наступает на фоне приема препаратов на базе гонадотропинов ( Менопур, Гонал-Ф, Клостилбегит и др.). Их вводят женщине посредством уколов в мышцу либо подкожно. Дозы и длительность использования лекарств  определяет доктор. В результате применения индукторов овуляции, яичники пациентки вырабатывают одну или несколько яйцеклеток, готовых к оплодотворению. Чем больше их получилось, тем выше шансы забеременеть. Во время процесса стимуляции женщина обязана непрерывно следить за базальной температурой, уровнем гормонов, степенью зрелости яйцеклеток. Для этого ей приходится регулярно сдавать анализы крови и проходить УЗИ-диагностику. Мужчина же регулярно делает спермограмму. Когда врач видит, что овуляция наступила, у женщины появляется  шанс забеременеть естественным путем или при помощи ЭКО. В первом случае понадобится несколько яйцеклеток, во втором достаточно одной-двух. Контроль процесса со стороны врача увеличивает шансы на успех, поскольку максимальная вероятность наступления беременности приходится именно на день овуляции, а определить этот момент  самостоятельно довольно трудно.

Большое значение во влиянии овуляции после стимуляции на здоровье имеет уровень компетентности врача. Ведь избыточное использование индукторов овуляции может привести к досрочному истощению яичников

Также важно вовремя сделать инъекцию ХГЧ, которая активирует овуляцию и предотвратит обратное формирование фолликула и создание кисты. Обратившись в репродуктивную клинику «Центр ЭКО», вы получите квалифицированную помощь от лучших специалистов

Возможные осложнения

К наиболее распространенному осложнению ЭКО при использовании длинного протокола относят синдром гиперстимуляции.

Так как при длинном варианте исполнения ВРТ созревает, как правило, более 10 фолликулов, уровень эстрогенов поднимается до значительного количества. Это обуславливает характерное течение патологии:

• увеличение размеров яичников;
• рост размеров живота и появление боли;
• скопление жидкости в брюшной и грудной полостях;
• нарушение работы сердца и легких – одышка, удушье, потеря сознания, тахикардия, слабость;
• сгущение крови, риск тромбоза и тромбоэмболии.

Эта патология становится причиной заморозки эмбрионов и проведения криопротокола в будущем.

В момент применения блокаторов продукции гормонов яичников женщины испытывают симптомы климакса: приливы жара, сменяющиеся ознобом, нервозность, снижение либидо, сухость слизистых оболочек. Такие клинические признаки наблюдают в длинной методике. После этой разновидности ВРТ яичникам тяжелее восстановить свою функцию ввиду блокады.

Внематочная беременность при ЭКО регистрируется в 5%. Связь формирования раковых опухолей яичников и ЭКО в настоящее время научно не доказана.

Учитывая, что причиной обращения к ВРТ является тяжелое, часто сочетанное, бесплодие, риск выкидыша, замершей беременности при ЭКО возрастает.

Показания

Экстракорпоральное оплодотворение является одним из методов лечения бесплодия, однако его применяют далеко не во всех случаях. Некоторые заболевания репродуктивной системы можно устранить консервативными или оперативными способами, после чего женщина сможет забеременеть. Однако существует и другие патологии, которые не всегда можно устранить данными методами. В таких случаях паре назначают ЭКО.

Показаниями к процедуре являются:

• Полное отсутствие маточных труб. Данное состояние может быть врожденным (связано с аномалиями развития) либо приобретенным (после хирургического удаления). В подобных ситуациях процедура ЭКО является единственным возможным методом, который позволяет женщине забеременеть.
• Нарушение проходимости маточных труб. Развивается после перенесенных заболеваний или операций на органах брюшной полости и малого таза. Степень нарушения может быть разной. В относительно простых случаях проходимость удается восстановить медикаментозными или хирургическими методами. Чаще всего такое лечение оказывается неэффективным, поэтому то назначают экстракорпоральное оплодотворение.
• Плохое качество спермы. Обычно ЭКО применяют в тех случаях, когда в эякуляте присутствуют единичные сперматозоиды, которые подходят для нормального процесса оплодотворения.
• Некоторые гинекологические заболевания. Наиболее типичные примеры — эндометриоз, синдром поликистозных яичников и ановуляция. На первом этапе лечение данных патологий проводится консервативными методами. Если они не дают желаемого результата, то тогда применяют ЭКО.

Истинную причину бесплодия не всегда удается установить. С такой проблемой сталкивается каждая десятая пара. Даже после самого полного обследования специалисты не могут точно выявить факторы, которые стали препятствием на пути к беременности. Обычно в таких случаях назначается медикаментозная терапия, и если она оказывается неэффективной, то применяют экстракорпоральное оплодотворение.

Нормы ХГЧ при беременности

Весь первый триместр беременности ХГЧ контролирует выработку в яичниках гормонов, необходимых для нормального развития беременности: прогестерона, эстрадиола и эстриола. Наибольший уровень хорионического гонадотропина отмечают на 8-9-й неделе. Затем, к концу первого триместра, когда гормоны начинают вырабатываться плацентой, уровень ХГЧ снижается и удерживается на этом уровне в течение второго триместра.

Для ранней диагностики беременности используется тот факт, что на 7-10-й день с момента оплодотворения происходит значительное повышение концентрации ХГЧ в крови мамы. Этот гормон определяется в моче беременной женщины в неизмененном виде, вот почему мы опускаем полоску теста на беременность в мочу. Надо заметить, что тест оптимально проводить не раньше двух недель с момента оплодотворения или при задержке ожидаемой менструации на три дня и более. При этом желательно использовать первую утреннюю мочу (просто потому, что в утренней моче будет самое большое содержание ХГЧ). При задержке месячных на неделю и более дожидаться утра уже необязательно.

Если нет специальных рекомендаций, для выявления беременности на ранних сроках кровь можно сдать начиная от недели задержки очередной менструации. Для выявления патологии плода у беременных кровь нужно сдавать с 16-й по 20-ю неделю беременности совместно с другими маркерами (АФП, свободный эстриол).

Нормальный уровень ХГЧ в сыворотке крови у небеременных 0-15 мЕд/мл. Его уровень у беременных можно определить по следующей таблице:

Отношение уровня ХГЧ к медиане называется Мом; его величина при нормальной беременности 0,5-2.

Имейте в виду, что нормы ХГЧ могут отличаться в зависимости от лаборатории (обратите внимание, в каких единицах произведено измерение, так как в разных лабораториях порой используют различные единицы — в этих случаях, как правило, рядом указывают показатели нормы). Также необходимо знать, что, если вы ждете не одного малыша, количество ХГЧ в крови увеличивается пропорционально числу плодов

Уровень ХГЧ понижен при внематочной беременности и при угрозе прерывания; в этом случае уточнить диагноз можно, исследуя уровень ХГЧ в динамике. Если маточная беременность развивается нормально, то уровень хорионического гонадотропина будет удваиваться за каждые 1,5 суток в период со 2-ю по 5-ю неделю с момента оплодотворения. При внематочной беременности или выкидыше уровень ХГЧ нарастает значительно медленнее, неизменен или снижается.

При пузырном заносе, хорионэпителиоме (опухолевые заболевания плаценты) уровень ХГЧ значительно превышает норму для данного срока. Также повышение хорионического гонадотропина может отмечаться при раке молочной железы, легких, опухолях яичников.

В моче уровень ХГЧ всегда в 1,5-2 раза ниже, чем в сыворотке крови.

Этапы ЭКО

Методы терапии мужского и женского бесплодия, при которых отдельные или же все этапы оплодотворения и раннего развития эмбриона происходят вне организма, называют вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

ВРТ включают:

• оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом вне организма женщины – в лабораторных условиях (ЭКО);
• перенос эмбрионов хорошего или отличного качества в полость матки или их замораживание;
• инъекцию сперматозоида в яйцеклетку и вспомогательные методики (ИКСИ, ИМСИ, ПИКСИ);
• суррогатное материнство;
• использование донорского материала.

Процедура экстракорпорального оплодотворения включает несколько последовательных этапов:

• проведение диагностических мероприятий с целью поиска причины бесплодия у мужчин и женщин;
• предварительное лечение и коррекция патологии с помощью медикаментозных и оперативных методик;
• индукция суперовуляции в длинном или коротком протоколе;
• мониторинг роста фолликулов и пункция;
• оплодотворение в пробирке и культивирование эмбрионов;
• перенос эмбрионов в маточную полость;
• медикаментозная поддержка после переноса до диагностики беременности и после нее.

Для получения фолликулов используют несколько способов, отражающихся в различных методиках ЭКО:

• естественный (без медикаментозной стимуляции овуляции);
• короткий (охватывающий один менструальный цикл);
• длинный (включающий два или несколько);
• криопротокол, проводящийся с целью получения и замораживания эмбрионов для использования в будущем.