Крипторхизм

Как проводится анализ

Для исследования берется кровь, из которой извлекаются кровяные клетки – лимфоциты. Затем из них отбираются те, которые находятся в состоянии деления (митоза). После этого в течение трех суток на образец воздействуют специальным раствором, усиливающим деление клеток, и наблюдают за этим процессом.

В определенный момент образцы изымают и окрашивают, чтобы хорошо рассмотреть хромосомный набор. Каждый участок хромосом обследуется и изучается на предмет возможных «поломок». Существует несколько вариантов таких сбоев:

• Дисомия – удвоение хромосомы – и трисомия – утроение.
• Моносомия – утрата одной половинки из сестринской пары.
• Делеция – отсутствие части хромосомы, иногда достаточно большой ее части.
• Дупликация – удвоение какого-то фрагмента.
• Инверсия – поворот части хромосомы на 180 градусов.
• Транслокация – аномалия, при которой участки хромосомы меняются местами.

Такие мутации у их обладателей имеют разные внешние проявления – от незаметных до вызывающих тяжелые болезни, сопровождающиеся умственной отсталостью и нарушением физического развития.

Как проводится лечение при абдоминальной форме крипторхизма?

При абдоминальной форме крипторхизма, когда яички находятся максимально высоко — в забрюшинном пространстве живота, операцию целесообразно выполнять с применением лапароскопии. Лечение может производиться в 2 этапа с промежутком не менее 6 месяцев.

Лапароскопия — представляет собой эндоскопическое исследование брюшной полости, выполняемое через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Благодаря лапароскопии удается обнаружить те яички, которые находятся в забрюшинном пространстве выше пахового канала. Лапароскопия позволяет хорошо выделить яичко, подготовить его для низведения в мошонку или удалить неразвитое яичко.

Осложнения крипторхизма

На сегодняшний день исследованиями доказано, что при неопущении яичек в них происходят морфологические изменения еще в период развития плода внутриутробно. Так, для нормального сперматогенеза необходимы специальные температурные условия (температура должна быть на 1,5—2,5 °C ниже, чем в брюшной полости). Такие условия обеспечиваются в мошонке. Соответственно, чем выше находится в брюшной полости яичко, тем больше на него влияет высокая температура, и, соответственно, страдает репродуктивная функция.

Со временем также происходят нарушения андрогенной функции. Ввиду патологической выработки гормонов мальчики уже в детстве страдают от лишнего веса, их вторичные половые признаки не развиваются вовремя. Так, очень медленно растет борода и усы, наблюдается очень слабое оволосение в паху, остается высоким голос. В итоге такой ребенок вырастает женоподобным, а позже у него может развиваться импотенция.

Специалисты отмечают, что часто при неопущении яичек у пациента наблюдается также пупочная или паховая грыжа. При наличии таковой патологии пациент должен немедленно обращаться к врачу для проведения хирургического вмешательства. Пациентам, которые страдают двухсторонним крипторхизмом, как правило, диагностируют мужское бесплодие: только в 30% пациенты с данной патологией фертильны.

Намного более высоким является и риск злокачественного перерождения неопущенного яичка. Самое опасное осложнение, которое может возникнуть при подобной патологии, это семинома (опухоль яичка). Также в качестве осложнений возможен заворот яичка, травма яичка.

Механизм

Нормальное развитие

Семенники начинаются как иммиграция первичных зародышевых клеток в тестикулярные тяжи вдоль гонадного гребня в брюшной полости раннего эмбриона. Взаимодействие нескольких мужских генов превращает эту развивающуюся гонаду в семенник, а не в яичник ко второму месяцу беременности. В течение третьего-пятого месяцев клетки яичек дифференцируются в клетки Лейдига , продуцирующие тестостерон , и клетки Сертоли, продуцирующие антимюллеровский гормон .. Зародышевые клетки в этой среде становятся сперматогониями плода. Мужские наружные половые органы развиваются на третьем и четвертом месяцах беременности, и плод продолжает расти, развиваться и дифференцироваться. Яички остаются высоко в животе до седьмого месяца беременности, когда они перемещаются из живота через паховые каналы в обе стороны мошонки. Было предложено, чтобы движение происходило в две фазы под контролем несколько разных факторов. Первая фаза, движение через брюшную полость к входу в паховый канал, по-видимому, контролируется (или, по крайней мере, сильно зависит) от антимюллерова гормона (АМГ). Вторая фаза, в которой яички продвигаются через паховый канал в мошонку, зависит от андрогенов .(самое главное тестостерон). У грызунов андрогены побуждают бедренно-половой нерв высвобождать пептид, связанный с геном кальцитонина , который вызывает ритмические сокращения gubernaculum , связки , которая соединяет яичко с мошонкой, но подобный механизм не был продемонстрирован у людей. Таким образом, неправильное развитие губернакулума, дефицит или нечувствительность к АМГ или андрогенам могут препятствовать опусканию яичек в мошонку. Некоторые данные свидетельствуют о том , что яички могут секретировать
дополнительный паракринный гормон, называемый десессином.

У многих детей с паховыми яичками дальнейшее опускание яичек в мошонку происходит в первые шесть месяцев жизни. Это связано с постнатальным всплеском гонадотропинов и тестостерона, который обычно происходит между первым и четвертым месяцами жизни.

Сперматогенез продолжается после рождения. На третьем-пятом месяце жизни часть сперматогоний плода, расположенных вдоль базальной мембраны , становятся сперматогониями типа А. Более постепенно другие сперматогонии плода становятся сперматогониями типа В и первичными сперматоцитами к пятому году после рождения. Сперматогенез приостанавливается на этой стадии до полового созревания .

Большинство неопустившихся яичек, выглядящих нормально, также нормальны при микроскопическом исследовании, но могут быть обнаружены уменьшенные сперматогонии. Ткань в неопустившихся яичках становится более заметно аномальной («дегенерирует») по микроскопическому виду между двумя и четырьмя годами после рождения. Некоторые данные указывают на то, что ранняя орхиопексия уменьшает эту дегенерацию.

Патофизиология

По крайней мере, одним из механизмов снижения сперматогенеза в семенниках крипторхов является температура. Температура яичек в мошонке как минимум на несколько градусов ниже, чем в брюшной полости. Эксперименты на животных в середине 20 века показали, что повышение температуры может повредить фертильности. Некоторые косвенные данные свидетельствуют о том, что тесное нижнее белье и другие действия, которые повышают температуру яичек в течение длительного времени, могут быть связаны с более низким количеством сперматозоидов . Тем не менее, исследования последних десятилетий показывают, что проблема фертильности является более сложной, чем простой вопрос температуры. Слабый или транзиторный дефицит гормонов или другие факторы, которые приводят к отсутствию потомства, также могут нарушать развитие сперматогенной ткани.

Ингибирование сперматогенеза обычной внутрибрюшной температурой настолько сильное, что постоянное подвешивание нормальных яичек плотно к паховому кольцу в верхней части мошонки с помощью специальных «подвешивающих трусов» было исследовано как метод мужской контрацепции . в одном отчете упоминается как «искусственный крипторхизм».

Дополнительным фактором, способствующим бесплодию, является высокая частота аномалий придатка яичка у мальчиков с крипторхизмом (более 90% в некоторых исследованиях). Даже после орхиопексии они также могут влиять на созревание и подвижность сперматозоидов в более старшем возрасте.

Симптомы крипторхизма

Крипторхизм может быть самостоятельной нозологией или одним из клинических проявлений комплексных пороков развития (например, синдрома Дауна, гипогонадизма). Неопущенное яичко — это патология новорожденных, единственным проявлением которой является визуальный дефект наружных половых органов: отсутствие одного из яичек в мошонке, недоразвитая и утолщенная мошонка, асимметрия мошонки.

В старшем возрасте у детей возникают тянущие боли в животе или в паху, из-за чего ребенок становится раздражительным и капризным. Боль усиливается при напряжении мышц передней брюшной стенки и промежности. К отдаленным симптомам крипторхизма относят мужское бесплодие, которое наступает у 80% всех не леченых пациентов, и малигнизацию (озлокачествление) яичка.

Риски аномалии

Вероятность рождения ребенка с синдромом Шерешевского-Тернера не связана с возрастом матери. Аномалия в той или иной форме встречается в 1% из всех случаев зачатий, и большинство эмбрионов гибнет до рождения в результате выкидыша или замерзшей беременности. В 10% выкидышей причиной является именно моносомия Х у плода.

Только 1% таких беременностей сохраняется до 7 месяца. Если ребенок рождается жизнеспособным, он может прожить нормальную по длительности жизнь. У большинства таких девочек диагностируют бесплодие, хотя при мозаичной форме вероятность забеременеть выше, чем при истинной.

Влияние на психику и способности человека

При достижении ребенком 4-5 лет обязательно проводят оценку знаний и умений, психического и физического развития. Оценку интеллектуального развития и адаптации в социуме проводят ежегодно.

Интеллектуальные способности у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера не снижены, но повышена эмоциональная неустойчивость. Требуется психологическая поддержка, ведь многие страдают из-за низкого роста и половой недоразвитости.

Обучаются такие люди благодаря усидчивости, но приходится бороться с плохой концентрацией внимания и недостатком логического мышления

Для девочек с моносомией Х характера аккуратность, внимание к мелочам в быту, упрямство и приподнятое настроение

Лечение

Основным лечением крипторхизма является выжидательная тактика из-за высокой вероятности саморазрешения. Если это не удается, орхиопексия эффективна, если паховые яички не опустились через 4–6 месяцев. Операция часто выполняется детским урологом или детским хирургом , но во многих сообществах все еще урологом общего профиля или хирургом.

Когда неопустившееся яичко находится в паховом канале, иногда предпринимают попытки гормональной терапии, которые очень редко бывают успешными. Наиболее часто используемой гормональной терапией является хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Делается серия инъекций ХГЧ (обычно 10 инъекций в течение пяти недель), и в конце повторно оценивается состояние яичка/яичек. Несмотря на то, что было опубликовано множество исследований, зарегистрированные показатели успеха варьируются в широких пределах, примерно от 5% до 50%, что, вероятно, отражает различные критерии, позволяющие отличить втягивающиеся яички от низких паховых яичек. Гормональное лечение имеет случайные побочные эффекты, позволяя подтвердить реактивность клеток Лейдига (что подтверждается повышением уровня тестостерона к концу инъекций) или вызывать дополнительный рост маленького полового члена (за счет повышения уровня тестостерона). Некоторые хирурги сообщают об облегчении хирургического вмешательства, возможно, за счет увеличения размера, кровоснабжения или заживления ткани. Более новым гормональным вмешательством, используемым в Европе, является использованиеаналоги GnRH , такие как нафарелин или бусерелин ; показатели успеха и предполагаемый механизм действия аналогичны ХГЧ, но некоторые хирурги комбинировали два метода лечения и сообщали о более высоких показателях снижения. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что количество зародышевых клеток немного лучше после гормонального лечения; не установлено, приводит ли это к улучшению количества сперматозоидов и коэффициентов фертильности в зрелом возрасте. Стоимость любого типа гормонального лечения меньше, чем стоимость хирургического вмешательства, а вероятность осложнений при соответствующих дозах минимальна. Тем не менее, несмотря на потенциальные преимущества пробной гормональной терапии, многие хирурги не считают показатели успеха достаточно высокими, чтобы оправдать усилия, поскольку сама операция обычно проста и несложна.

В тех случаях, когда яички обнаруживаются до операции в паховом канале, орхиопексия часто выполняется амбулаторно и имеет очень низкую частоту осложнений. Разрез делается над паховым каналом. Обнажают яичко с сопровождающими его структурами и кровоснабжением, частично отделяют от окружающих тканей («мобилизуют») и выводят в мошонку. Его пришивают к ткани мошонки или заключают в «субдерматозный мешочек». Связанный с этим проход обратно в паховый канал, паховая грыжа , закрывается, чтобы предотвратить повторное всплытие. У пациентов с интраабдоминальным неправильным опущением яичка лапароскопия полезна, чтобы увидеть тазовые структуры, положение яичка и принять решение о хирургическом вмешательстве (однократном или поэтапном).

Операция становится более сложной, если кровоснабжение недостаточно обильное и эластичное, чтобы его можно было натянуть в мошонку. В этих случаях кровоснабжение может быть разделено, часть сосудов вырезана с расчетом на адекватное коллатеральное кровообращение . В худшем случае яичко должно быть «аутотрансплантировано» в мошонку, при этом все соединительные кровеносные сосуды должны быть перерезаны и повторно соединены ( наложены анастомозы ).

Когда яичко находится в брюшной полости, первым этапом хирургического вмешательства является исследование, чтобы найти его, оценить его жизнеспособность и определить наиболее безопасный способ поддержания или восстановления кровоснабжения. В этих ситуациях чаще необходимы многоэтапные операции или аутотрансплантация и анастомоз. Так же часто внутрибрюшное исследование обнаруживает, что яичко отсутствует ( «исчезло» ) или диспластично и не подлежит восстановлению.

Основным серьезным осложнением всех видов орхиопексии является потеря кровоснабжения яичка, что приводит к потере яичка из-за ишемической атрофии или фиброза .

Причины возникновения крипторхизма

Данное заболевание рассматривают не только со стороны отдельной нозологической формы, но и как признак задержки внутриутробного развития. Поэтому неопущенные яички ассоциированы с другими врожденными пороками развития (дефектами лицевого черепа, позвоночника и грудной клетки, паховой и пупочной грыжей).

Все причины заболевания объединены в три группы:

• Генетические. Под влиянием факторов окружающей среды генетический материал плода подвергается структурным изменениям. В результате этого нарушается нормальный эмбриогенез. Внутриутробная инфекция (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, инфекционные возбудители, передающиеся половым путем), токсические вещества, лекарственные средства (доказана корреляционная связь между приемом нестероидных противовоспалительных препаратов беременной матерью и риском развития крипторхизма у ребенка) провоцируют это заболевание.
• Механические. Зрелые яички не могут опуститься в мошонку из-за наличия механических препятствий: укороченный семенной канатик, незрелость связок и сосудов, сужение канала, по которому должны передвигаться тестикулы, спайки.
• Эндокринные. Дисбаланс половых гормонов матери и ребенка способствует нарушению эмбриогенеза. Риск развития крипторхизма у новорожденного возрастает на фоне приема матерью гормональных препаратов во время беременности.

Классификация синдрома Марфана

Выделяют несколько форм заболевания в зависимости от особенностей клинических проявлений генетической мутации.

Существуют две основные клинические формы патологии:

1. Стертая. Таким пациентам «везет» больше: аномалия у них проявляется поражениями только одной-двух систем организма, а симптомы выражены незначительно. Люди могут жить практически нормальной жизнью, несмотря на болезнь.
2. Выраженная. В таких случаях поражаются три и более систем организма, либо значительно нарушается функционирование одной из систем.

В зависимости от степени проявления выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы синдрома Марфана. Тяжелые патологии встречаются гораздо реже: частота их выявления составляет примерно 1 на 25–50 тысяч человек.

Принципиальную роль в определении прогноза болезни играет характер ее течения:

• Прогрессирующий. В этом случае постоянно появляются новые симптомы заболевания, степень тяжести увеличивается, а с каждым годом жизни пациента возрастают риски фатальных осложнений.
• Стабильный. Такой характер считается наиболее благоприятным: у пациентов со стабильными проявлениями синдрома Марфана клиническая картина практически не меняется на протяжении жизни.

Выделяют три разных, но похожих заболевания:

1. Синдром Марфана — стертая форма патологии с положительным результатом генетического тестирования.
2. Болезнь Марфана — классическая клиническая картина с подтвержденным семейным наследованием.
3. Марфаноподобный синдром — проявление патологии соединительной ткани без генетической мутации.

Первые признаки заболевания чаще всего проявляются еще в детском возрасте. К подростковому периоду становится понятно, насколько быстро у пациента прогрессирует болезнь, вызванная мутацией гена FBN1.

Патогенез (что происходит?) во время Синдрома монорхизма:

Представление о достаточной компенсаторной функции оставшегося яичка, предотвращающего развитие гипогонадизма, оказалось несостоятельным, поскольку у большинства наблюдаемых диагностировалась скрытая недостаточность стероидогенной функции яичек. Это проявлялось отставанием возрастной динамики содержания андрогенов в крови и моче, тенденцией к снижению уровня Т в крови у взрослых, значительным превалированием по сравнению со здоровыми уровня ЛГ и ФСГ в крови. Такой механизм патогенеза укладывается в рамки гипергонадотропного гипогонадизма. Вместе с тем характер функционирования гипо-физарно-гонадной системы у больных с синдромом монорхизма и синдромом анорхизма (наиболее четко выраженной формы первичного гипергонадотропного гипогонадизма) отличается тем, что при первом с возрастом постепенно нарастает активность аденогипофиза, а при втором в форме двусторонней врожденной аплазии яичек — снижается,

В зависимости от степени сохранности стероидогенеза в единственном яичке хориогониновая проба бывает положительной, что свидетельствует о сохранности гормональных резервов яичка и способности его проявлять достаточную чувствительность к гонадотропной стимуляции.

Лечение синдрома Марфана

Специфической терапии, направленной на устранение причины заболевания не существует. В настоящее время не разработаны методы влияния на наследственный аппарат клетки. Поэтому основная цель лечения синдрома Марфана – предотвращение прогрессирования заболевания, борьба с симптомами болезни:

патология сердца и сосудов.

Самым опасным проявлением недуга считается аневризма, расширение участка аорты. Коварство болезни заключается в непрерывном, длительном прогрессировании симптомов

Случается, что опасный симптом формируется к 18 годам, поэтому важно уделять достаточно внимания ежегодному обследованию и лечению сердечно-сосудистой системы

Грубые пороки развития сердца и сосудов, тяжёлые осложнения хронических болезней лечатся оперативно. Из лекарственных препаратов назначаются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. Применение b-адреноблокаторов (пропанолола, атенолола) показано при расширении корня аорты, пролапсе клапанов, аритмиях.

Назначение препаратов и подбор необходимой дозировки должно проводиться врачом-кардиологом с учётом данных обследования ребёнка. Необоснованное назначение лекарственных средств может привести к ухудшению состояния ребёнка;

болезни опорно-двигательного аппарата.

Существую исследовании, указывающие на дефицит некоторых макроэлементов (кальций, цинк, кобальт, магний) и белков, необходимых для строительства соединительной ткани при синдроме Марфана. Поэтому для предотвращения прогрессирования патологии назначаются витаминно-минеральные комплексы, гиалуроновая кислота, викасол, колекальциферол. Оперативное лечение показано при грубых патологиях развития скелета;

заболевания органов зрения.

Исправление патологии зрения проводится с помощью подбора специальных очков, контактных линз, оперативного лечения катаракты и глаукомы, смещения хрусталика.

Опасным осложнением синдрома является отслойка сетчатки. Эта патологии возникает при активном занятии спортом у ребят с дефектом соединительной ткани. Повышенная физическая нагрузка, прыжки, травмы приводят к отделению тонкой сетчатой оболочки от сосудистой. Такое нарушение сопровождается резким снижением остроты зрения, которое не всегда является обратимым. Поэтому ребятам с генетическим синдромом следует избегать чересчур активных занятий, для таких детей хорошо подходит плавание в бассейне;

нарушенный обмен веществ.

Для улучшения метаболизма рекомендовано использовать в комплексном лечении аскорбиновую и янтарную кислоты, карнитин, препараты магния, токоферола ацетата. С целью нормализации обмена хрящевой ткани используются глюкозаминсульфат, хондроитинсульфат.

Существуют данные, указывающие на необходимость введения диеты с высоким содержанием магния для детей с синдромом Марфана. Этот элемент помогает справиться с повышенным содержанием катехоламинов в крови и способствует восстановлению дефектов кровеносных сосудов. Хорошо включать в ежедневный рацион орехи, какао, гречневую и ячневую каши, сухофрукты.

Диагностика синдрома Шерешевского-Тернера

Распознать симптомы моносомии Х можно во время планового УЗИ плода.

Характерные признаки синдрома Шерешевского-Тернера у плода:

• пороки сердца;
• водянка мозга;
• почечные аномалии;
• кистозная гигрома;
• брахицефалия (короткоголовость);
• признаки задержки внутриутробного развития.

Если имеется один или несколько признаков, необходимо исследовать кариотип, то есть состав и количество хромосом. Это возможно путем амниоцентеза и биопсии хориона. Такие исследования очень информативны и точны, а вероятность ошибки крайне низка. Истинную моносомию Х диагностируют сразу, хотя для верности проводят дифференциальную диагностику с синдромом Нунан.

Вероятность рождения второго ребенка с нарушениями не повышается, но родителям больной девочки рекомендуется все-таки пройти генетическую консультацию. Углубленные генетические исследования позволяют определить изменения в наборе хромосом и вероятность аномалий в развитии.

Диагностика крипторхизма

Диагноз «крипторхизм» верифицируется сразу после рождения ребенка. При осмотре новорожденного в мошонке мальчика не определяется одно или два яичка. Иногда через наружное кольцо пахового канала удается пропальпировать тестикулы

На этапе физикального осмотра важно правильно собрать семейный и акушерский анамнез, выявить все возможные факторы риска крипторхизма

Для установления места локализации мужских гонад используют дополнительные методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза, иногда также сонографическое исследование мошонки;
• КТ брюшной полости и таза.

Дислокацию семенников можно идентифицировать еще до рождения ребенка. В некоторых случаях во время УЗИ беременной женщины у плода выявляют неопущенные яички.

Если ни одним из методов не удалось установить место расположения яичек, проводится контрастная вазография. Данный метод позволяет достоверно подтвердить диагноз «монорхизм» или «анорхизм» — отсутствие одного или обоих тестикул.

Крипторхизм часто ассоциирован с гормональными заболеваниями. Для их исключения проводится анализ крови на половые гормоны: тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ, СТГ, кортизол, ДГЭА, ДГЭА-С и другие.

Насколько эффективна гормональная терапия?

Гормональное лечение проводится с использованием хорионического гонадотропина и имеет определенные шансы на успех в основном при двухстороннем крипторхизме (не более 30%). Гормон обычно назначается дважды в неделю в течение 4-5 недель. Побочные эффекты возникают при высоких дозах препарата и включают в себя пигментацию кожи, лобковое оволосение, рост полового члена, увеличение мошонки, гиперплазию простаты. Эти явления могут исчезать со временем при правильно подобранных дозах препарата. Гонадотропин может комбинироваться с другим гормоном — гонадотропин релизинг гормоном, однако в ряде стран данная комбинация не разрешена к применению.