ᐈ что такое гемофилия? ~【лечение в киеве】

Профилактика

Первичная профилактика гемофилии заключается в генетическом обследование супружеской пары, у родственников которых имеются случаи гемофилии. При генетическом консультировании определяются риски передачи по наследству гена. Если же этот момент упущен, то возможна пренатальное молекулярно-генетическое исследование, которое проводится на 10-12-й неделе (для исследования делают пункцию ворсин хориона) или с 15-й недели (проводят забор амниотической жидкости). Если не удалось получить маркеры ДНК, то на 20-й неделе у плода берут для определения уровня фактора VIII. Для ранней диагностики после рождения ребенка делают забор крови из пуповины.

Диспансерное наблюдение и лечение больных

Проведение профилактического лечения концентратами факторов и препаратами «шунтирующего действия».
Обследование в специализированных центрах гемофилии, при котором оценивается эффективность лечения, непереносимость препарата, наличие ингибитора к факторам свертывания крови.
Лечение сопутствующих заболеваний — зубов, органов ЖКТ, ЛОР.
Лечение осложнений гемофилии (анемия, ингибиторы к факторам).
Осмотры стоматолога 2 раза в год. При манипуляциях больной при себе должен иметь концентраты факторов, Десмопрессин или Транексам.
Соблюдение гигиены рта. Для чистки зубов больные должны использовать мягкую зубную щетку.
Больные должны избегать внутримышечных инъекций и не применять ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, влияющие на свертывание и функцию тромбоцитов.
Важны ежедневные не силовые физические упражнения, которые развивают и укрепляют мускулатуру, полезно плавание и лечебная ходьба. В то же время необходимо избегать занятий на силовых тренажерах, видов спорта, связанных с риском травм.

Гемофилия у детей

Приобретенная форма гемофилии у детей бывает очень редко. Врожденные же формы у детей встречаются намного чаще. У новорожденных тяжелая гемофилия проявляется кровоизлияниями в головной мозг и кровотечениями из остатка пупка. Сразу после рождения проявляется только тяжелая форма — обширная кефалогематома и обширные кровоизлияния в ткани после инъекций. По степени опасности у новорожденных кровотечения располагаются в порядке убывания: церебральные, внутримышечные, в слизистые оболочки и кожные. Кровоизлияния в головной мозг отмечаются у 10% новорожденных, и подтвердиться они могут при проведении ультрасонографии.

Церебральные кровотечения становятся опасными, если до родов не установлен гемофилический анамнез.
Легкая форма и среднетяжелая у грудничков не распознаются, но часто проявляются длительными скрытыми кровотечениями, приводящими к тяжелой анемии. Средний возраст установления диагноза при тяжелой гемофилии 8-9 месяцев (появляются обширные гематомы и долгие кровотечения), а при средней степени 1,5-2 года. Время появления первых симптомов коррелирует с тяжестью заболевания: чем раньше проявляется, тем больше выражен дефицит того или иного фактора. На первом году кровотечения при прорезывании зубов могут первым проявлением заболевания. Также в этом возрасте прикусывание языка и слизистой щеки тоже сопровождается длительным кровотечением.

У детей с одного года до 1,5 лет проявлениями заболевания являются кровотечения и гематомы. Дети в этом возрасте начинают активно передвигаться и повышается риск травматизации и появления кровоподтеков на лбу, руках, ногах и ягодицах. Тем не менее до трех лет редко бывает кровоизлияние в сустав. После 3 лет в связи с более активным образом может присоединиться наиболее типичный симптом — кровоизлияние в сустав и рано начинает формироваться атрофия мышц.

В младшем детском возрасте редко бывают кровотечения из мочевыводящих путей, а с годами этот симптом встречается все чаще. Также редко бывают желудочно-кишечные кровотечения. Легкая и средняя по тяжести форма появляются только при операциях или удалении зуба. У детей старшего возраста уже появляются гемартрозы, внутримышечные гематомы после травмы и спонтанно. В зависимости от тяжести симптомы заболевания могут быть разными. При тяжелой форме — спонтанные кровотечения, не имеющие связь с травмой. При легкой форме кровотечения бывают после хирургического вмешательства. При среднетяжелой гемофилии — при небольшой травме и носят «отсроченный» характер (через время после травмы).

Лечение гемофилии

В настоящее время гемофилия считается неизлечимым заболеванием. Но современная медицина делает большие успехи в его изучении и изобрела надежные способы коррекции.

Основным методом лечения недуга является заместительная терапия, когда ребёнку внутривенно вводится недостающий фактор свёртывания крови. Используются их концентраты, которые проходят термо- и химическую обработку и подвергаются иммунной очистке. Такие меры нужны, чтобы через кровь малыш не получил опасные вирусные инфекции – гепатиты и ВИЧ. В настоящее время всё чаще используются рекомбинантные продукты, они полностью безопасны в плане передачи инфекций.

При лёгкой гемофилии А используется десмопрессина ацетат, который способен усиливать выделение фактора 8, таким образом ребёнок не подвергается лишний раз процедурам гемотрансфузий, снижается риск передачи с элементами крови инфекционных заболеваний. Такое лечение не менее эффективно, но стоит намного дешевле. Десмопрессин вводится в виде инфузий, либо в виде орошений полости носа.

Лечение гемофилии в России проводится бесплатно!

Классификация

Подразделение патологического процесса проводится по критерию недостаточной выработки фактора свертывания. Многое зависит от конкретной формы болезни. Всего по этому основанию выделают три ключевых вида.

Типичная. Или классическая. Она же гемофилия А. Возникает примерно в 80% ситуаций. Обнаруживается у пациентов особенно часто. Симптоматика соответствует описываемой в литературе, когда говорят об общем правиле. Характеризуется скудным синтезом VIII фактора свертывания. Лечится с большим трудом, имеется возможность только устранить симптоматику и то на время и не полностью.
Гемофилия Б. Вырабатывается мало фактора свертывания IX, что сказывается на скорости гемостаза. Также возможен вариант, когда это вещество не синтезируется вовсе. Принципиальных отличий с точки зрения пациента нет, поскольку клиника будет примерно той же, с некоторыми отличиями и значительными расхождениями с точки зрения объективных показателей. На долю этого типа приходится порядка 17% ситуаций.
Гемофилия С. Редкая разновидность. Наблюдается всего у 2% пациентов. Плюс-минус. Отличительных черт не имеет, не считая лабораторных специализированных показателей.

Есть и другие типы нарушения, которые можно выделить по тому же критерию. Но они встречаются исключительно редко. Примерно в половине процента случаев. Потому имеют куда меньшую эпидемиологическую значимость.

Гемофилия у детей и взрослых классифицируется и по степени тяжести. Исходя из клиники, интенсивности необходимого провокатора, выделяют три основных разновидности расстройства.

Легкая степень. Фактор вырабатывается в больших количествах, но его все же недостаточно. До определенного возраста пациент и его родители могут и не предполагать о наличии проблемы. Все вскрывается случайно. При получении тяжелой травмы, проведении операции и т.д. Интенсивность провокатора должна быть высокой.

С такой формой патологического процесса человек вполне качественно и долго живет, имеет положительные прогнозы. Не всегда вообще требуется лечение.

Средняя степень. Фактора синтезируется значительно меньше положенной нормы. Что заметно сказывается на состоянии человека. Если при легком течении изменение обнаруживается порой в подростковые годы, тут все понятно с начальных дней жизни пациента.

Достаточно незначительного физического воздействия, чтобы спровоцировать кровоточивость. Такая форма нарушения трудно поддается коррекции. Однако прогнозы все же неплохие. При достаточной внимательности к собственному здоровью есть шансы на выживание.

Тяжелая степень. Встречается часто. В том случае вообще нет необходимости во влиянии на тело извне. Нарушения настолько выраженные, что пациент становится жертвой кровотечений спонтанно, без видимых факторов. С точки зрения сохранения жизни, шансы невелики.

Обе классификации применяются для понимания сути болезни, разработки тактики терапии, выбора оптимальной схемы.

Диагностика гемофилии

Пренатальная диагностика включает в себя медико-генетическое консультирование супружеской пары, которая планирует забеременеть. После проведения анализа генеалогических связей, при необходимости назначаются дополнительные молекулярные тесты для определения носительства дефектного гена. В некоторых случаях выполняется амниоцентез или биопсия хориона с последующим ДНК-анализом. Данный анализ может проводиться и после рождения ребенка. Определение мутагенного гена, который детерминирует развитие заболевания, является наиболее достоверным анализом для верификации гемофилии.

Постнатальная диагностика данной патологии включает в себя:

анализ жалоб родителей и анамнеза (частое появление синяков, повышенная кровоточивость, дефигурация суставов и др.);
общий осмотр ребенка (определение гематомного типа кровоточивости, оценка суставов и общего состояния ребенка);
лабораторная диагностика крови.

Лабораторные методы исследования — основное направление диагностики. При подозрении на коагулопатию у ребенка назначаются такие анализы:

общий анализ крови (для исключения идиопатической тромбоцитарной пурпуры, при гемофилии часто идентифицируется постгеморрагическая железодефицитная анемия);
общий анализ мочи (для исключения нефротического синдрома или другой причины гематурии, связанной с патологией мочевыделительной системы);
биохимический анализ крови;
коагулограмма — «золотой стандарт» диагностики коагулопатий;
определение факторов свертывания крови и идентификация дефицита VIII фактора при гемофилии А и IX фактора при гемофилии В;
анализ крови на антиген — Ar с целью дифференциальной диагностики гемофилии от болезни Виллебранда;
тест генерации тромбопластина;
коррекционные пробы в аутокоагулограмме;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет с высокой специфичностью и чувствительностью определить генетическую «поломку».

Анализы и диагностика

Установление диагноза гемофилия проводится на основе изучения семейно-наследственного анамнеза, физикального обследования (наличие у пациента проявлений кожного геморрагического синдрома в виде множественных гематом/экхимозов различной степени выраженности), клинических проявлений (поражения суставов в виде отека/деформации, локального повышения температуры кожи, нарушения объема движений/подвижности суставов, гипотрофии мышц конечности и др.), а также данных лабораторного коагулологического обследования (активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновое время, время свертывания крови, кровиконцентрация фибриногена по Клауссу, снижение уровня фактора VIII/IX и др.). Также может проводится молекулярно-генетическое исследование.

С целью оценки тяжести поражения суставов и состояния органов, в которых отмечаются профузные кровотечения (почки, желудок, кишечник) проводят рентгенологическое исследование, УЗИ/КТ/МРТ суставов/мягких тканей, органов грудной клетки и брюшной полости, мочевыводящих путей, головного мозга, эзофаго-гастро-дуоденоскопию/колоноскопию.

Наиболее часто диагноз гемофилии устанавливается в раннем детском возрасте, когда ребенок начинает ходить и родители отмечают, что у него кровь не сворачивается.

Средний возраст постановки диагноза «гемофилия», тяжелая форма составляет 9 месяцев; при среднетяжелых формах — 22 месяца, а легкие формы заболевания диагностируют у детей в более позднем возрасте, преимущественно после инвазивных вмешательств/удаления зубов. Скрининговым тестом нарушений свертывающей системы является время свертывания и при удлинении этого показателя проводятся исследования уровня факторов в крови, на основании чего и устанавливается диагноз «гемофилии» и определяется тяжесть заболевания.

Что такое дальтонизм?

Дальтонизмом, или нарушением цветового зрения, называют заболевание, при котором человек не воспринимает или путает определённые цвета. Всё дело в неправильной работе или отсутствии пигментных колбочек — рецепторов, отвечающих за цветовосприятие. Наиболее распространенный вид дальтонизма — аномальная трихромазия, при которой путаются основные цвета: красный, зеленый, синий.

В отличие от аномальных трихроматов, дихроматы ограничены в оттенках. Отсутствующие оттенки заменяются соседними или видятся серыми. Выделяют протанопию (сбой в восприятии красного цвета), дейтеранопию (зелёного) и тританопию (синего либо жёлтого). Также нельзя не сказать о монохроматии — монохроматы видят мир в чёрно-белом цвете, т.к. у них отсутствуют все пигменты.

Наиболее часто встречается дальтонизм, который наследуется как рецессивный признак в Х-хромосоме.

Немного генетики

Известно, что гены факторов 8 и 9 находятся в половой Х-хромосоме. Заболевание сцеплено с ней. При поломке в определённом участке хромосомы может в разной степени снижаться выработка свёртывающего белка, либо он вырабатывается в нужном количестве, но не будет работать. В редких случаях этот белок не образуется вовсе.

У каждого человека в геноме 2 половые хромосомы: у женщин ХХ, у мужчин ХУ. Если мать является носительницей мутации (ХХ) т.е. она находится лишь в одной из Х-хромосом, а отец здоров (ХУ), то в 50% случаев их сын будет болен гемофилией (ХУ), а дочь унаследует мутацию (ХХ). В таком случае её ребёнок – мальчик родится больным.

Самая знаменитая обладательница гена гемофилии — королева Англии — Виктория. Им царственная особа «наградила» своих детей — Алису и Леопольда. У принцессы Алисы, которая также стала носительницей, родилась Аликс Госсен Дормштадская, ставшая русской царицей Александрой Фёдоровной. К ней тоже перешёл дефектный ген. А вот у сына принцессы Аликс и царя Николая второго – Алексея, развилась гемофилия.

В ситуации, когда отец страдает болезнью (ХУ), а мама здорова (ХХ), в 100% случаев их дочери будут носительницами мутации гемофилии (ХХ), а все сыновья будут здоровы (ХУ). У их дочерей также могут родиться сыновья, страдающие этим заболеванием.

Редчайшим вариантом является встреча женщины, больной гемофилией (ХХ) и здорового мужчины (ХУ). В таком случае все их девочки будут носительницами гена этого заболевания (ХХ), а все сыновья будут больны (ХУ).

Чаще всего эмбрионы женского пола, унаследовавшие обе Х-хромосомы с геном гемофилии, нежизнеспособны. Они погибают на 4-й неделе беременности, когда закладывается кроветворная система. Поэтому в мире так мало женщин, страдающих гемофилией.

Практически невозможный вариант, если мать и отец больны (ХХ и ХУ) приведёт к тому, что в 100% случаев в семье появятся дети, страдающие гемофилией (ХХ и ХУ).

У детей совершенно здоровых родителей, как спонтанная мутация, тоже может возникнуть гемофилия. В таком случае она уже навсегда становится семейным заболеванием и передаётся из поколения в поколение.

Гемофилию называют «царская болезнь», «болезнь королей», «викторианская болезнь». Недуг встречался у царских особ чаще, нежели у простых людей, так как для сохранения титула и преумножения богатства нередко использовались браки между родственниками.

Дефицит фактора Розенталя не связан с половыми хромосомами, поэтому с одинаковой частотой обнаруживается как у мужчин, так и у женщин.

Патогенез

Патогенез связан с нарушениями в первой фазе свертывания крови вследствие недостатка продукции факторов VIII или IX, которые участвуют в образовании тромбопластина. При Г. нарушен внутренний механизм образования тромбопластина, что проявляется удлинением времени свертывания крови.

Фактор VIII является гликопротеидом, содержится в плазме, концентрация его ,у здоровых людей составляет 10 мг/л. Структура фактора окончательно не установлена. Фактор VIII быстро разрушается при консервировании крови и нагревании. В процессе свертывания фактор VIII потребляется и поэтому в сыворотке не содержится. При фракционировании плазмы по методу Кона фактор VIII выделяется с I фракцией. Предполагаемое место синтеза — печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6—8 час.

Фактор IX — белок плазмы и сыворотки — относится к группе бета2-глобулинов, мол. вес ок. 80 000, стабилен при консервировании крови и нагревании. Из плазмы адсорбируется с помощью BaSO₄, Al(OH)₃ и др. В процессе свертывания не потребляется и потому содержится в сыворотке. При фракционировании плазмы по методу Кона выделяется с фракциями III и IV. Период полураспада — 24 часа.

Как свертывается кровь

Кровь остается в жидком состоянии и может циркулировать в артериальных и венозных сосудах организма, не вытекая из них благодаря множеству сложных механизмов.

Один из таких механизмов — так называемый «гемостаз». Это комплекс многих факторов, заставляющих системы свертывания и фибринолиза (растворения тромбов) оставаться в динамическом равновесии, то есть кровь находится в жидком состоянии, может циркулировать в сосудах, но не выливаться из них.

Правильно функционирующая кровоостанавливающая система в случае повреждения или травмы позволяет подавить сосудистое кровотечение, производя сгусток, и в то же время не позволяет сгустку образовываться в просвете сосуда и закрывать его.

Нарушения кровоостанавливающей системы проявляются чрезмерным кровотечением, называющиеся геморрагическим диатезом, или чрезмерным образованием сгустков, то есть тромбозом.

Для правильного свертывания крови необходимо взаимодействие активированных тромбоцитов и так называемого белкового комплекса — факторы свертывания крови, участвующие в коагуляционном каскаде. Тромбоциты, слипаясь, создают на месте поврежденного сосуда пробку, изначально препятствующую оттоку крови. Однако эта пробка нестабильна и требует дополнительных стабилизирующих средств, иначе кровотечение быстро вернется. Элемент, укрепляющий пластинчатую пробку — белок (фибрин), способный, как следует из названия, продуцировать длинные волокна, образующие разветвленную сеть. Эта сеть стабилизирует и укрепляет пластинчатую пробку, создавая тромбоцитарно — фибриновый сгусток.

Однако фибрин не существует в организме в готовом активном виде, так как большая легкость его связывания с другими фрагментами и образования сети очень быстро вызвала бы его полное израсходование и немедленную закупорку просвета сосудов. Фибрин образуется «по требованию» в результате сложной многостадийной реакции из циркулирующего в крови неактивного белкового продукта — фибриногена. В этом, так называемом каскаде свертывания участвует более десятка различных белков, называемых факторами свертывания. В основном это белки, обнаруженные в плазме крови, и белок, содержащийся в мембранах клеток – тканевом факторе.

Недостаток витамина К приводит к тому, что факторы, вырабатываемые в печени, не активируются. Следовательно, реакция свертывания крови не может протекать должным образом, что приводит к повышенной склонности к кровотечениям (в основном из носа, десен, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей). Дефицит витамина К в нормальных условиях возникает редко, так как он вырабатывается в достаточных для организма количествах микроорганизмами, находящимися в кишечнике. Дефицит витамина К может возникнуть:

в результате длительного курса антибиотика, вызывающего «кстати» уничтожение кишечных микроорганизмов;
при заболеваниях кишечника, поджелудочной железы и печени, когда нарушается пищеварение и всасывание жиров, носителей этого витамина;
у новорожденных, потому что в их кишечнике изначально нет необходимого количества бактерий, необходимых для его образования (обычно его вводят ребенку после родов);
в результате применения пероральных антикоагулянтных препаратов, так называемых антивитаминов К (это особая ситуация искусственно вызванного, кажущегося дефицита витамина К) — эти препараты блокируют его действие. Это приводит к состоянию, аналогичному дефициту витамина К. Однако, в отличие от фактического его дефицита, степень подавления системы свертывания крови с помощью лекарств запланирована и контролируется лабораторно с помощью соответствующей дозировки лекарств, таким образом, чтобы риск кровотечения был приемлемым, и при этом имелся наиболее благоприятный лечебный эффект.

Общие сведения

Гемофилия — что это за болезнь? Гемофилия (латынь – haemophilia) представляет собой генетически наследуемое заболевание, в основе которого наследственный дефицит (снижение активности) плазменных факторов свертывания крови (VIII — гемофилия А или IX — гемофилия В), проявляющееся геморрагическим синдромом (снижением свертываемости крови, выраженной склонностью к кровоизлияния/кровотечениям). Под фактором свертывания крови подразумевается белок, содержащийся в тромбоцитах/плазме крови, который и обеспечивает свёртывание крови.

В норме уровень активности фактора свертывания крови варьирует в пределах 50-150%.

Тип наследования: Х-сцепленный рецессивный и в подавляющем большинстве случаев (около 70%) прослеживается положительный семейный анамнез. Гемофилия обусловлена мутациями в гене FIX (Xq27) или FVIII (Xq28). Реже встречаются случаи без наличия семейного анамнеза на фоне спорадических мутаций (Википедия). Спорадическая генная мутация может произойти в период овуляции/сперматогенеза в любом поколении и на протяжении нескольких поколений женщин-носителей оставаться скрытой, пока несущая ген гемофилии Х-хромосома случайно не передастся мальчику. При этом, в сперматогенезе мутации в гене возникают в 4-5 раз чаще, чем в оогенезе. То есть, матери в 80-85% спорадических случаев заболевания являются носителями генной мутации, которые возникли в зародышевых клетках отца. Прослеживается сильная корреляция между возрастом отца и риском получения дочерью носительницей от него мутации: средний возраст отца 40 лет.

Гемофилия (несворачиваемость крови) — достаточно редкое заболевание (ежегодные показатели заболеваемости в человеческой популяции варьируют в пределах 7-15 случаев/100 000 населения). При этом, на долю гемофилии А (ГА) приходится 78-88% из общего числа случаев заболеваний. В подавляющем числе случаев болеют гемофилией лица мужского пола. Женщины являются кондукторами (носителями/проводниками) гена гемофилии и передают части своих сыновей это заболевание.

Единичные случаи гемофилии встречаются и у лиц женского пола при наследовании гена от больного гемофилией отца и от носителя гена — матери или у женщин с наличием мутации гена на одной хромосоме при неактивном гене на другой хромосоме (болезнь Шерешевского-Тёрнера). Крайне редко могут быть клинические проявления у некоторых женщин – носителей фактора свертывания крови (FIX)/мутации гена фактора свертывания крови (FVIII).

Ниже приведена схема наследования гемофилии, согласно которой вероятность рождения сыновей без признаков или с признаками гемофилии у женщин-носительниц патологического гена и здорового мужчины одинакова (50:50). При этом у некоторых дочерей может присутствовать симптоматика заболевания, а вероятность рождения дочери-переносчика гена составляет 50%. А мужчина больной гемофилией сможет зачать здоровых детей с женщиной не носительницей патологически измененного гена. При этом все рожденные дочери будут переносчиками заболевания.

Кроме генетически обусловленных (наследственных) форм выделяют приобретенные формы гемофилии (болезнь Розенталя), в основе которых дефицит фактора ХI и которая относится к группе редких коагулопатий. Приобретенные формы гемофилии встречаются крайне редко и в основе их развития — появление антител к факторам свертывания, что характерно для аутоиммунных/миелопролиферативных заболеваний, гиперчувствительности к лекарственным препаратам, заболеваниям кожи и беременности. Приобретённая гемофилия наиболее распространена в возрастном периоде 69-80 лет, однако среди женщин патология часто встречается в репродуктивном возрасте. В целом распространенность приобретенной гемофилии составляет 1,5 случая/1 млн населения /год (рис. ниже).

Зачастую в литературе гемофилия А называется болезнь «викторианская» или «царская болезнь», которая появилась в России, благодаря потомкам королевы Виктории и которой страдал сын Николая 2, Алексей. Злосчастный ген унаследовала мать ребенка (Александра Фёдоровна, являвшейся внучкой Виктории), который она передала сыну. Распространению гемофилии среди царствующих лиц Европы способствовали также браки между близкими родственниками, практиковавшиеся с целью укрепления династий и политической целесообразности, примеры которых хорошо известны в истории тех или иных монархий.