Синдром гиперстимуляции яичников при эко

Группа риска

Заранее предсказать возникновение СГЯ у той или иной женщины невозможно, однако наши специалисты обязательно учитывают все факторы, которые могут привести к данным последствиям при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Синдром гиперстимуляции яичников в первую очередь грозит женщинам:

• в возрасте до 35 лет, астенического телосложения, светловолосым;
• имеющим повышенную активность в крови эстрадиола;
• склонным к аллергическим реакциям;
• с поликистозом яичников;
• при лечении которых применяются стимуляции с а-ГнРГ, поддержка лютеиновой фазы препаратами хорионического гонадотропина.

Лечение водно-электролитных нарушений

Количество жидкости, вводимое перорально, должно быть ограничено объемом, который хорошо переносится больной. Цель контроля гидратации — снижение плотности крови и поддержание часового диуреза до минимума 20-30 мл.

Пациентам вводят кристаллоиды и гидроксиэтилкрахмал. Декстран не рекомендуется, так как он повышает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома. Также рекомендуется вводить альбумин (20% раствор, в количестве до 200 мл/24 ч) или свежезамороженную плазму.

Если, несмотря на хорошее наполнение сосудистого русла (гематокрит ≤38%), олигурия сохраняется, могут быть назначены петлевые диуретики – в минимальных дозах, восстанавливающих нормальный диурез (фуросемид 20-40 мг в.в.), маннитол внутривенно в дозе 300 мл/24 ч. При диурезе <500 мл/24 ч, применяют дофамин в почечных дозах. Следует избегать слишком интенсивного лечения диуретиками, так как это приводит к гемоконцентрации и повышает риск венозного тромбоза.

Если наладить диурез невозможно, несмотря на использование вышеперечисленных методов, следует рассмотреть вопрос о парацентезе.

Сопутствующие нарушения:

• Гипонатриемия. Лечение заключается в компенсации дефицита натрия.
• Гиперкалиемия. Лечится введением глюконата кальция или с помощью инфузий глюкозы с инсулином, а в экстремальных ситуациях – диализом.

Компенсация дефицита белка. Компенсация дефицита альбумина проводится внутривенным введением плазмы или 20% раствора альбумина под контролем концентрации сывороточного белка.

Антикоагулянтная профилактика. Каждой пациентке, госпитализированной в связи с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников, должна проводиться антикоагулянтная профилактика:

• ношение эластичных чулок, желательно с градуированным давлением;
• введение профилактических доз нефракционированного гепарина (5000 МЕ каждые 12 ч) или маломолекулярного гепарина.

Парацентез. Если у больной в результате прогрессирующего асцита развиваются очень сильные субъективные патологии, и это приводит к дыхательной недостаточности, рассматривают вопрос о парацентезе — декомпрессии асцита. 

За один раз можно удалить несколько литров транссудатной жидкости, но чаще аспирируется до 1 литра, так как, чем интенсивнее проводится процедура, тем быстрее растет объем транссудата. Дополнительное обоснование назначения процедуры — удаление жидкости, богатой цитокинами, что сокращает время лечения.

Введение дополнительных препаратов. Введение высоких доз прогестагенов, теоретически способных понижать концентрацию ХГЧ, ингибиторов АПФ, кетоконазола, нестероидных противовоспалительных препаратов научно необоснованно, их эффективность либо спорна, либо маловероятна.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение ограничивается очевидными показаниями:

• кровотечение в брюшинную полость, чаще в результате разрыва яичника;
• перекрут придатков;
• внематочная беременность.

Госпитализация пациенток с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников длится до 3-4 недель. После недельного периода тяжелых симптомов происходит адаптация. Живот вследствие уменьшения отечности и транссудата становится мягче, но яичники все еще остаются очень большими. Уменьшение окружности живота, массы тела, отсутствие других симптомов, нормальный диурез и хорошие результаты дополнительных анализов — сигнал о возможности выписки.

УЗИ следует проводить каждые несколько недель (в классическое для беременности время). Яичники должны медленно уменьшаться, но большие, многофолликулярные яичники обычно видны до середины, а иногда даже до конца второго триместра.

Пациенткам с повышенным риском гиперстимуляции, возможно профилактическое назначение альбумина.

Особую осторожность следует соблюдать при переходе к стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ. Если быстро увеличивается большое количество фолликулов, и зашкаливает концентрация эстрадиола, стимуляцию овуляции следует прекратить

Также не следует вводить ХГЧ. 

В таких случаях во второй фазе цикла вводят прогестаген, вызывают менструацию, после чего дают отдохнуть организму 2-3 месяца. После этого можно сделать еще одну попытку стимуляции. 

Более безопасно индуцировать овуляторный пик аналогами ГнРГ, чем ХГЧ. Если вводится хорионический гонадотропин, пациентка должна знать, что возможная беременность будет опасной и что рекомендуется заморозить эмбрионы, чтобы перенести их в следующий, нестимулированный цикл.

Продолжение статьи

• Бесплодие — сроки и этапы диагностики;
• Бесплодие — диагностика овуляции;
• Бесплодие — роль мужского фактора;
• Лечение бесплодия.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников и его последствий

Самым важным моментом в предупреждении синдрома гиперстимуляции яичников в рамках ЭКО и других ВРТ является выявление факторов риска. К таковым относятся:

• ранее перенесенный СГЯ;
• синдром поликистозных яичников;
• дефицит массы тела;
• возраст младше 35 лет;
• мультифолликулярные яичники.

Кроме того, врач следит за состоянием женщины и уже в процессе индукции овуляции, где с повышенным риском развития СГЯ связывают большое число фолликулов и некоторые другие факторы.

На протяжении каждого этапа цикла ЭКО врач подбирает тактику с наименьшим риском СГЯ и занимается активной регуляцие овариального ответа на стимуляцию, что достигается различными методами:

• снижение дозировок гонадотропинов;
• отмена овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
• использование протоколов стимуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона;
• аспирация всех возможных фолликулов;
• перенос полученных эмбрионов в последующем естественном цикле и некоторые другие тактические решения.

Таким образом риск развития СГЯ косвенно зависит от квалификации врача и диагностических возможностей клиники. Центр здоровья семьи и репродукции “Красная горка” в Кемерове располагает богатой диагностической базой и специалистами высокого уровня, в том числе докторами и кандидатами медицинских наук, которые занимаются вопросами репродуктивного женского здоровья уже долгие годы.

Фолликулярный резерв

В яичник зародыша примерно на 60 день после оплодотворения попадают первичные половые клетки, которые активно размножаются и превращаются в оогонии – предшественники ооцитов. Примерно с 210 дня жизни плода оогонии увеличиваются в размере и превращаются в первичные ооциты, которые находятся в первичных (или примордиальных) фолликулах. Часть  первичных фолликулов незамедлительно вступает в стадию роста, часть дегенерирует, но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Пул таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. К началу менопаузы количество фолликулов составляет около 1000.

Ежедневно какое-то количество примордиальных фолликулов активируется и вступает в фазу роста, характеризующуюся увеличением ооцита и количества окружающих его клеток гранулезы. Фаза роста определяется по началу образования и увеличению полости фолликула, который происходит за счет поступления в него плазмы крови из капилляров ткани яичника. Так образуются сначала преантральные, а затем еще большие антральные фолликулы (антрум – полость). До достижения антральными фолликулами величины 2 мм они являются гормоно-нечувствительными, то есть их рост нельзя стимулировать гормонами.

С момента достижения величины 2-5 мм фолликулы становятся чувствительными к ФСГ и вступают в фазу гормонозависимого роста. В нормальном менструальном цикле в ходе гормонзависимой фазы роста антральные фолликулы имеют различное количество рецепторов к ФСГ и ЛГ. Из многих фолликулов происходит отбор 5-11 фолликулов, несущих достаточное количество гормональных рецепторов. Эти фолликулы составляют когорту потенциально овуляторных фолликулов.

Фолликул, клетки которого несут наибольшее количество рецепторов к ФСГ, становится доминантным и получает шанс к дальнейшему развитию и формированию зрелого овуляторного ооцита. Каждый цикл рекрутируется (начинает расти) множество фолликулов (до 8 000), среди них выбирается один доминантный, развитие которого заканчивается овуляцией, а остальные подвергаются атрезии.

Профилактика

Врачи могут снизить риск СГЯ, контролируя терапию ФСГ, чтобы разумно использовать это лекарство, и отказываясь от приема ХГЧ.

Согласно Кокрейновскому обзору рандомизированных исследований, каберголин обеспечивает значительное снижение риска СГЯ у женщин с высоким риском , но во включенных испытаниях не сообщалось о частоте живорождения или частоте многоплодной беременности . Каберголин, как и другие агонисты дофамина , может снижать тяжесть СГЯ, влияя на систему VEGF. Систематический обзор и метаанализ пришли к выводу, что профилактическое лечение каберголином снижает частоту, но не тяжесть СГЯ без ущерба для исходов беременности.

Риск СГЯ меньше при использовании протокола с антагонистами ГнРГ вместо протокола с агонистами ГнРГ для подавления овуляции во время гиперстимуляции яичников . Основной механизм заключается в том, что в протоколе с антагонистами ГнРГ исходное рекрутирование и отбор фолликулов осуществляется эндогенными эндокринными факторами до начала экзогенной гиперстимуляции, что приводит к меньшему количеству растущих фолликулов по сравнению со стандартным протоколом с длинными агонистами ГнРГ. .

Кокрановский обзор показал, что введение гидроксиэтилкрахмала снижает частоту развития тяжелого СГЯ. Недостаточно доказательств в поддержку рутинной криоконсервации и недостаточных доказательств относительных достоинств внутривенного альбумина по сравнению с криоконсервацией. Кроме того, стимуляция яичников , то есть гиперстимуляция яичников без индукции окончательного созревания, существенно не снижает риск СГЯ.

Расширители объема, такие как растворы альбумина и гидроксиэтилкрахмала, обеспечивают объем кровеносной системе

Лечение и осложнения

Легкая степень синдрома не требует госпитализации женщины и проводится в амбулаторных условиях. Женщине следует регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, рекомендовано обильное питье и соблюдение постельного режима.

Терапия средней и тяжелой степени проводится в стационаре и включает инфузионное введение лекарственных средств. К числу препаратов относятся растворы для восполнения потерянной жидкости, снижения проницаемости сосудистой стенки и уменьшения образования кровяных сгустков. Дополнительно используется антибиотикотерапия, которая подбирается индивидуально.

При появлении свободной жидкости в полостях организма проводится ее выведение выбранным врачом способом.

Гиперстимуляция при ЭКО может вызвать осложнения, к которым относится острая дыхательная, сердечная и почечная недостаточность. При значительном увеличении яичника существует риск его разрыва, а также наступление внематочной беременности.

Коррекцией гиперстимуляции при ЭКО занимаются специалисты клиники «Центр ЭКО» в Волгограде, которые проводят индивидуальный подбор терапии и рекомендаций для каждой пациентки. Для записи на консультацию звоните +7 (8442) 59-15-68, мы на связи круглосуточно.

Что входит в 1 этап ЭКО?

Перед началом ЭКО супруги проходят обследование для уточнения характера и выраженности имеющихся нарушений, которые препятствуют естественному зачатию. При необходимости им назначается лечение для максимально возможной коррекции выявленных отклонений. Грамотно проведенная подготовка к ЭКО не устраняет бесплодие, но повышает шанс на удачный исход лечения. Кроме того, она помогает врачу-репродуктологу предварительно составить протокол предстоящей стимуляции суперовуляции и исключить возможные противопоказания.

1 этап ЭКО включает:

1. применение гормональных препаратов по выбранной схеме (собственно стимуляцию);
2. мониторинг фолликулогенеза (процесса созревания фолликулов).

Этот этап завершается пункцией для забора созревших и готовых к овуляции ооцитов, что является самостоятельным и очень ответственным моментом ЭКО. В тот же день обычно получают сперматозоиды, для чего мужчина сдает сперму или проходит процедуру биопсии. Продолжительность 1 этапа ЭКО зависит от выбранного протокола, который может быть коротким и длинным.

Как лечат СГЯ?

Гиперстимуляцию яичников лечат амбулаторно или в стационаре, в зависимости от проявлений. 

При легком течении назначают:

• белковую диету с минимумом соли
• постельный режим
• обильное питье
• отдых с подъемом ног
• не пить кофе и алкогольные напитки
• отказ от физической нагрузки
• половое воздержание
• назначение обезболивающих

При СГЯ средней и тяжелой степени тяжести необходимо постоянное наблюдение врачей и госпитализация. Назначают медикаменты, разжижающие кровь, снимающие воспаление, антибиотики, препараты для контроля овуляции.  Иногда требуется пункция, чтобы удалить скопившуюся жидкость. Иногда проводят плазмаферез, чтобы улучшить состав крови. Может также потребоваться операция. 

В редких случаях приходится прерывать протокол ЭКО искусственным образом, чтобы сохранить жизнь. 

Зачем нужна стимуляция овуляции?

Овуляция в норме должна происходить ежемесячно при отсутствии беременности. Этот процесс представляет собой выход зрелой яйцеклетки из разорвавшегося фолликула. Овуляцию обычно ожидают в середине цикла (то есть, если у женщины менструальный цикл составляет 40 дней, овуляция будет на 15-16 день), однако наступить она может гораздо раньше либо позже. День выхода яйцеклетки идеален для того, чтобы забеременеть.

Чтобы репродуктивная система женщины работала «как часы», её организм должен быть полностью здоров. Поломка, которая может привести к нарушению овуляции, может произойти на уровне:

• коры головного мозга, отвечающей за все процессы, происходящие в женском организме;
• гипоталамуса, ответственного за цикличность менструаций;
• гипофиза. Этот уровень особенно важен, так как именно гипофиз в большом количестве вырабатывает фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, играющие немалую роль в созревании фолликулов;
• яичников. Половые железы вырабатывают эстроген и прогестерон, благодаря которым и происходит овуляция.

Как часто вы посещаете гинеколога?

Раз в год
35.37%

Уже не помню, когда была в последний раз
27.18%

Раз в полгода
14.84%

Каждые 2-3 месяца или чаще
8.92%

Раз в 3 года и реже
7.44%

Раз в 2 года
6.24%

Проголосовало: 98273

По причине сбоя в каком-либо из вышеперечисленных органов, половые железы попросту не могут сформировать зрелую яйцеклетку. Стимуляцию овуляции делают, только если зачатие не наступило при регулярном половом акте в течение 6-8 месяцев. Для того, чтобы подтолкнуть яичники к формированию фолликулов с последующим выходом из него яйцеклетки, пригодной для зачатия, применяются лекарственные вещества, призванные урегулировать необходимые для этого гормоны.

Стимуляцию овуляции проводят, только если для этого есть прямые показания:

1. Ановуляторное бесплодие, которое может быть вызвано поликистозом яичников, неизлечимой гормональной дисфункцией, не поддающейся иным способам лечения, крайним истощением либо ожирением.
2. При подготовке женщины к ЭКО – искусственному экстракорпоральному оплодотворению.
3. При бесплодии с невыясненной причиной.

Бывает и так, что невозможность забеременеть связана не только с отсутствием овуляции, но одновременно и с другими патологическими состояниями: непроходимостью маточных труб, эндометриозом, патологиями матки, иммунологической несовместимостью партнеров и т. д. В этом случае, стимулировать работу половых желез нежелательно до их устранения.

Вопрос эксперту

У меня уже 2 года нет месячных. Но я очень хочу забеременеть и родить малыша. Как мне простимулировать яичники?

Прежде, чем думать о стимуляции яичников, необходимо выяснить, почему нет менструаций. В этом вам поможет обследование у врача гинеколога. Начните с УЗИ, и с полученными результатами обратитесь к врачу. Он поможет вам восстановить нормальный цикл при помощи правильно подобранных препаратов.

Формы СГЯ и клинические проявления

В зависимости от периода возникновения различают следующие формы СГЯ:

• Ранний. Появляется в лютеиновую фазу цикла (после овуляции). Если при этом имплантация эмбриона к маточной стенке не произошла (беременность не наступила), то синдром проходит с началом менструации. В этом случае СГЯ редко развивается в тяжелую форму.
• Поздний. Заболевание возникает в первом триместре беременности и нередко приводит к негативным последствиям.

В зависимости от характера протекания СГЯ выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень.

Для легкой степени заболевания характерны следующие симптомы:

• незначительное ухудшение самочувствия (слабость, апатия, отсутствие аппетита);
• дискомфорт внизу живота, чувство легкой тяжести;
• вздутие живота;
• появление отеков (преимущественно нижних конечностей).

При средней степени тяжести дополнительно появляются следующие признаки:

• ухудшение самочувствия (головные боли и головокружение);
• пищеварительные расстройства (тошнота и рвота, повышенное газообразование, понос);
• асцит (накопление плазмы в брюшной полости);
• острые боли внизу живота;
• увеличение размеров яичников, что определяется при пальпации;
• изменение суточного диуреза (объема выделяемой мочи);
• снижение количества мочеиспусканий;
• увеличение массы тела;
• отеки конечностей и наружных половых органов.

Тяжелая степень характеризуется присоединением симптомов:

• увеличение объема живота и его напряжение за счет асцита;
• сильные приступы тошноты и рвоты;
• гидроторакс (жидкость скапливается в грудной полости);
• гидроперикард (накопление жидкости в области околосердечной сумки);
• понижение давления;
• одышка;
• нарушение ритма сердца (тахикардия, аритмия);
• сильные боли, которые отдают в область половых органов (усиливаются даже при незначительной нагрузке);
• гипертермия;
• бледность кожных покровов;
• нарушение дыхания;
• генерализированные отеки тела.

Стимуляция овуляции при ЭКО

Забор яйцеклеток из яичников без должной подготовки их гормональными препаратами производят крайне редко

Очень важно, чтобы у женщины, благодаря препаратам, наступила суперовуляция – одновременное созревание нескольких здоровых зрелых яйцеклеток. Это намного повышает шансы на то, что процедура пройдет успешно

Примерная схема искусственного оплодотворения выглядит так:

1. После того, как женщина обследовалась, и врач выбрал для неё наиболее актуальную схему лечения, она начинает пить таблетки (или приходит в клинику на инъекции), в течение времени, соответствующему длительности нужного протокола.
2. В период с 19 до 23 суток пациентке назначается УЗИ, позволяющее определить размеры и количество созревающих фолликулов.
3. Если фолликулов достаточное количество и они созрели, врачи делают пункцию яичников. Пункция производится под общим наркозом и у опытного врача занимает около 15-20 минут.
4. После пункции, полученные яйцеклетки оплодотворяют искусственным образом.
5. Под общей анестезией осуществляется перенос эмбрионовв полость матки. Одновременно могут быть перенесены не более 2 эмбрионов. Это необходимо для того, чтобы избежать многоплодной беременности. Человек приспособлен для вынашивания 1 ребеночка, а двое и больше малышей уже считается патологией. Конечно, это не значит, что дети родятся больными или с отклонениями, но женщине будет намного трудней вынашивать такую беременность, а риски выкидыша или преждевременных родов взлетают до небес.
6. После того, как все необходимые манипуляции выполнены, последующий приём медикаментов нужен для поддержания беременности при условии её наступления.

Для женщин после 40 лет, которые желают стать мамами, часто применяется так называемая «двойная стимуляция». Через несколько дней после пункции, возрастной пациентке вновь нужно простимулировать яичники. Яйцеклетки, полученные во «второй заход», часто оказываются даже более полноценными, чем предыдущие. Применение такой методики позволяет получить большее количество эмбрионов, что многократно увеличивает шансы забеременеть.

Почему отсутствует овуляция?

Овуляция — самое важное событие каждого менструального цикла. Это разрыв фолликулов (пузырьков) на яичнике, во время которого высвобождается зрелая яйцеклетка, необходимая для оплодотворения

При ановуляции этого не происходит.

Ановуляция чаще всего вызвана нарушением секреции гормонов: начиная от гормонов гипоталамуса через гормоны  гипофиза, вплоть до гормонов яичников, в результате чего отсутствует ежемесячное созревание яйцеклетки и, соответственно, менструация. 

Возможны некоторые другие причины ановуляции:

• неправильное питание;
• стресс;
• излишняя полнота или худоба;
• интенсивные физические нагрузки;
• изменение окружающей среды.

Эти симптомы часто связаны. Ановуляция, например, может возникнуть при регулярных и усиленных тренировках, вызывающих резкое снижение веса. Конечно это не означает необходимость прекратить тренировки, нужно скорректировать упражнения и снизить темп. Физическая нагрузка должна быть адаптирована к возможностям, которые со временем будут развиваться и потребуют дополнительных усилий.

Точно так же у очень худых женщин  нередки нарушения менструального цикла и ановуляция. Причиной этого может быть не только телосложение, но и  стрессовая ситуация, которая заставила похудеть. Не исключено, что речь идет и о более тяжелых формах заболевания, например,  анорексии или булимии. 

Причин может быть много, поэтому важно следить за симптомами

Как происходит развитие синдрома?

Женский организм по природе способен сформировать лишь одну созревшую яйцеклетку за месячный цикл. Для некоторых пациенток этого недостаточно, чтобы произошло оплодотворение. Современная медицина репродуктивной технологии предлагает метод стимулирования организма гормонами. По итогу, в фолликулах происходит созревания нескольких яйцеклеток одновременно (до 20 шт.). Тогда шансы на удачное оплодотворение возрастают в разы.

Другая сторона репродуктивной технологии при помощи стимуляции гормонами – в организме начинает расти уровень эстрадиола. Это влияет на стенки сосудов, которые становятся слишком проницаемые. Жидкая плазма беспрепятственно начинает покидать кровяное русло. Это сказывается на иных органах организма, которые начинают отекать. В тоге женщине грозит развитие следующих заболеваний:

• развитие асцита – жидкость скапливается в полости живота;
• развитие гидроперикарда – жидкостью начинает заполняться околосердечная сумка (пространство, которое находится кругом сердечной мышцы);
• развитие гидроторакса – жидкостью заполняются полости в грудной клетке.

Осложнения в виде гиперстимуляции яичников сопровождаются сильным их увеличением. От этого начинает страдать их защитная оболочка. По мере её растяжения, женщина начинает испытывать болевые ощущения разной интенсивности внизу живота.

3 стадии гиперстимуляции

Яичники могут увеличиваться в размерах до 20 см.

1. При начальной стадии увеличение яичника наблюдается в пределах 5,5–10 см в диаметре. Женщина может испытывать незначительный дискомфорт внизу живота.
2. На средней стадии увеличение может достигать 12,5 см. Ухудшается общее состояние – увеличивается интенсивность болей, может возникать тошнота, рвотный рефлекс и диарея. Специалисты на этой стадии определяют выраженный отёк (начинает развиваться асцит).
3. Тяжёлая стадия определяется размером яичников до 20 см. Большое скопление жидкость провоцирует у женщины: отдышку, многократную рвоту, пониженное давление. На этой стадии начинает развиваться гидроторакс, сопровождаемый нарушениями в работе сердца.

Для женщин, чей организм предрасположен к данной патологии, шансы зачать ребёнка сокращаются в два раза. В случаях, когда оплодотворённая яйцеклетка не смогла прижиться в матке, симптомы заболевания исчезают самостоятельно сразу после начала менструального цикла. Когда оплодотворение проходит успешно и беременность начинает развиваться – симптомы увеличиваются, а самочувствие женщины ухудшается.