ᐈ генетическое заболевание "муковисцидоз" ~【киев】

Симптомы муковисцидоза при поражении желудочно-кишечного тракта

При поражении экзокринных желез поджелудочной железы возникают симптомы хронического панкреатита.

Панкреатит – это острое или хроническое воспаление поджелудочной железы, отличительной особенностью которого являются выраженные нарушения со стороны пищеварения. При остром панкреатите ферменты поджелудочной железы активируются внутри протоков желез, разрушая их и выходя в кровь.

При хронической форме заболевания железы наружной секреции при муковисцидозе рано претерпевают патологическим изменениям, и замещаются соединительной тканью. Ферментов поджелудочной железы в данном случае не хватает. Этим и определяется клиническая картина заболевания.

Основные симптомы при хроническом панкреатите:

Вздутие живота (метеоризм). Недостаточное пищеварение приводит к повышенному газообразованию.
Чувство тяжести и дискомфорта в животе.
Боли опоясывающего характера, особенно после обильного приема жирной, жареной пищи.
Частые поносы (диарея). Не хватает поджелудочного фермента – липазы, которая перерабатывает жир. В толстом кишечнике накапливается много жиров, которые притягивают в просвет кишечника воду. В результате стул становится жидким, зловонным, а также имеет характерный блеск (стеаторея).

Хронический панкреатит в сочетании с желудочно-кишечными расстройствами приводит к нарушению всасывания питательных элементов, витаминов и минералов из принимаемой пищи. Дети при муковисцидозе слабо развиты, задерживается не только физическое, но и общее развитие. Ослабевает иммунная система, больной еще больше подвержен восприятию инфекции.

Печень и желчевыводящие пути страдают в меньшей степени. Выраженные симптомы поражения печени и желчного пузыря появляются намного позже по сравнению с другими проявлениями болезни. Обычно в поздних стадиях болезни можно выявить увеличение печени, некоторую желтушность кожных покровов, связанную с застоем желчи.

Расстройства функции мочеполовых органов проявляется в задержке полового развития. Преимущественно у мальчиков, в подростковом возрасте, отмечается полная стерильность. У девочек также снижается возможность зачатия ребенка.

Муковисцидоз неизбежно ведет к трагическим последствиям. Совокупность нарастающих симптомов ведет к инвалидизации больного, неспособностью в самостоятельном уходе. Постоянные обострения со стороны бронхолегочной, сердечнососудистой систем изматывают больного, создают стрессовые ситуации, накаляют и без того напряженную обстановку. Надлежащий уход, соблюдение всех гигиенических правил, профилактическое лечение в стационаре, и другие необходимые мероприятия – продлевают жизнь больного. По разным источникам больные муковисцидозом живут приблизительно до 20-30 лет.

Осложнения муковисцидоза

Полипы носа. Оперативное лечение нецелесообразно (вероятность рецидивов высока).
Пневмоторакс. Развивается у детей старшего возраста и взрослых. Вероятность рецидивирования высока. Необходимы покой, при объеме менее 10% легочного — минимум манипуляций. При напряженном пневмотораксе — дренаж, плевральная пункция.
Ателектазы. Необходимы бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и введением муколитиков, антибиотиков, дыхательная гимнастика.
Пневмонии. Общие принципы терапии. Крайне важны дренирующие мероприятия.
Кровохарканье. Выглядит как примесь крови к мокроте, чаще всего обусловлено поражением слизистой бронхов.
Легочное сердце. При адекватной терапии развивается только у взрослых. Им же свойственны и нарушения ритма сердца.
Аспергиллез. Ассоциируется с гормональной терапией. Если аспергиллы обнаружены в мокроте случайно и не проявляются клинически, то лечения не требуется. Терапия назначается при распространенных бронхоэктазах, расширении бронхов, нарастании легочной симптоматики.
Аллергия и астма. У 25-48% больных наблюдается сочетание муковисцидоза и астмы.
Соледефицитное обезвоживание. Может быть не только у новорожденных, но и у детей разного возраста и у взрослых, особенно в жаркое время года. Профилактика — обильное питье и достаточное поступление солей (3-8 г/сутки).
Сахарный диабет. Развивается очень медленно, постепенно. Наблюдается у 2% детей и у 15% взрослых, больных муковисцидозом.
Кровотечение желудочное и из варикозных вен пищевода (при циррозе печени).
Камни желчного пузыря.
Частичная закупорка кишечника с густым вязким стулом. При закупорке, не требующей хирургического вмешательства, — промывание гастрографином, гипаком, N-ацетилцистеином. При отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство.
Выпадение прямой кишки при адекватной ферментной заместительной терапии встречается очень редко.
Легочная остеоартропатия. Наряду с деформациями концевых фаланг могут появиться боли в длинных трубчатых костях.
Деформации грудной клетки развиваются, как итог поражения легких.

Лечение

Лечение муковисцидоза представляет собой трудную задачу, которая требует не только значительных моральных и физических сил от пациента, но и высокой квалификации врачей — педиатра, пульмонолога, гастроэнтеролога, терапевта и других специалистов.

Лечение муковисцидоза включает следующие мероприятия:

антибактериальная и противогрибковая терапия (по показаниям);
ингаляции (антибиотики, бронхолитики, муколитики, мукорегуляторы, кортикостероиды, гипертонический раствор и др.);
заместительная терапия ферментами поджелудочной железы;
лечение гепатотропными препаратами;
промывание носа, “назальный душ”;
витаминотерапия (прием поливитаминных комплексов, в частности жирорастворимых витаминов);
кинезитерапия (дыхательная гимнастика, лечебная физкультура);
диетотерапия (повышенные калорийность рациона и содержание жиров, не ограничиваются рафинированные сахара и соль, повышенное содержание белка);
физиотерапия (аппаратные методы кинезитерапии);
клопф-массаж;
лечение последствий и осложнений кистофиброза.

Базисная терапия проводится пациентам ежедневно, отдельные мероприятия используют в периоды лечения амбулаторно или во время пребывания в стационаре (плановая внутривенная антибактериальная терапия, лечение осложнений, обострений и т.д.).

Хирургические методы лечения муковисцидоза:

лапаротомия с резекцией части кишки — в период новорожденности при мекониальном илеусе;
полипэктомия — при полипозе носа;
постановка порт-системы (имплантируемого под кожу венозного катетера) — при длительных курсах внутривенной антибактериальной терапии;
спленэктомия, шунтирующие и склерозирующие манипуляции — при портальной гипертензии;
плеврэктомия, плевродез — при повторных пневмотораксах;
трансплантация легких (комплекса сердце — легкие).

Диагностические процедуры

Для того чтобы поставить диагноз, могут потребоваться лабораторные и генетические исследования. Каким анализам отдают предпочтение специалисты? Генетические исследования известны своей высокой информативностью. Они позволяют определить муковисцидоз сразу же после рождения. А по неонатальному скринингу можно выявить муковисцидоз еще до рождения малыша.

Натолкнуть на мысль о наличии кистозного фиброза специалиста может следующая информация:

случаи муковисцидоза в семье;
пороки бронхов;
мекониевая непроходимость у ребенка;
выпадение прямой кишки;
приступообразный длительный кашель;
диагностирование сахарного диабета в подростковом возрасте;
наличие густой и вязкой мокроты в дыхательной системе;
положительный результат потового теста;
экзокринная недостаточность поджелудочной железы.

Копрограмма кала проводится с целью определения количеств жиров, мышечных волокон и эластазы. Пациенту в обязательном порядке назначают общий анализ крови и мочи. Для получения полной картины заболевания могут также назначаться бронхоскопия, бронхография, спирометрия, рентгенография. Исследование мутаций гена cftr помогает как в диагностических, так и прогностических целях.

Пары, планирующие завести ребенка, могут проводить обследование для исключения носительства дефектного гена. На протяжении многих лет «золотым стандартом» диагностики муковисцидоза считается потовая проба. Результат исследования напрямую зависит от правильности проведения процедуры. Недостаточно очищенная кожа или неправильная транспортировка пота могут вызвать некоторые затруднения.

Важно! Суть потового анализа заключается в подсчете концентрации хлора и натрия в секрете потовых желез.

Тест проводится не ранее, чем через два дня после рождения. Специалисты могут назначать исследования детям с хроническим кашлем. Не рекомендуется проведение анализа больным с отечным синдромом, а также при ухудшении общего самочувствия. Потовая проба проводится в медицинском учреждении квалифицированным врачом.

На месте, где проводится исследование, не должно быть повреждений или экземы. Сначала кожу обрабатывают дистиллированной водой, после чего высушивают. Далее на это место накладывают две марлевые салфетки. Первую из них пропитывают пилокарпином для активного выделения пота, а вторую смачивают в солевом растворе.

Сверху их прикрывают сухими марлевыми салфетками. Электрод прикладывают на пять минут. Это позволяет пилокарпину проникнуть через кожные покровы. Затем кожу снова очищают с помощью дистиллированной воды и высушивают. При помощи пинцета следует приложить фильтрованную бумагу. Специалист взвешивает ее до и после процедуры. Затем пот из бумаги вымывают и измеряют уровень хлора и натрия.

Симптомы муковисцидоза

Муковисцидоз — системное заболевание с различной клинической выраженностью. Наиболее частые симптомы касаются дыхательной, пищеварительной и репродуктивной систем. Их уже можно увидеть у новорожденного, но они могут появиться и через несколько лет.

У новорожденных первым признаком является аномальный меконий или, реже, отсутствие выделения мекония. У детей бывает так называемая «Неистовый голод». Дети много едят, но мало набирают вес. Детский пот имеет характерный солоноватый привкус.

Респираторные симптомы (90-95% пациентов):

густая и липкая слизь, которая остается в бронхах и является питательной средой для бактерий;
мучительный кашель, иногда одышка (первые симптомы могут появиться уже в младенчестве);
рецидивирующие бронхиты и пневмонии, трудно поддающиеся лечению, приводящие к бронхоэктатической болезни и фиброзу легких;
хронический синусит боковой части носа с полипами (в основном у детей старшего возраста и взрослых);
возможные полипы носа и кровохарканье;
хроническая инфекция, вызванная синегнойной палочкой и / или золотистым стафилококком;
возможен обструктивный бронхит.

Полипы носа

Пищеварительные симптомы (75% больных детей, 90% взрослых):

густая и липкая слизь, закупоривающая протоки поджелудочной железы, а это значит, что употребляемая пища не переваривается и не усваивается должным образом — это приводит к нарушению питания;
обильный, несформированный, зловонный, жирный стул (чаще всего с раннего детства);
увеличение объема живота, иногда выпадение прямой кишки;
обструкция мекония в неонатальном периоде (часто первый симптом муковисцидоза);
возможная желчнокаменная болезнь;
рецидивирующий панкреатит (неэффективность наблюдается у 95% пациентов);
заворот кишечника в период плода;
непроходимость протоков слюнных желез, забитых густым слизистым секретом;
у 4-5% пациентов вторичный билиарный цирроз возникает из-за непроходимости желчных протоков.

Симптомы кровообращения:

увеличение правой половины сердца;
легочное сердце;
вторичные пороки сердца.

Формирование легочного сердца

Некоторые другие симптомы:

задержка физического развития (дефицит веса и роста);
нарушение развития мышц;
чрезмерная утомляемость (быстрое утомление при нагрузке).

По мере прогрессирования заболевания и развития муковисцидоза, среди прочего, при диабете, артропатии, васкулите, портальной гипертензии и тяжелых осложнениях, приводящих к смерти пациента.

Диагностика Муковисцидоза у детей:

В пользу ранней диагностике муковисцидоза у детей свидетельствует то, что раннее лечение оказывает лучший эффект и улучшает прогноз. Поздняя диагностика и отсутствие правильного лечения могут привести к развитию необратимых изменений в лёгких.

Нарушения в ЖКТ без лечения могут вызвать значительное отставание в физическом развитии (что является следствием гипотрофии). Чем позже проводят диагностику, тем больше затрат отводится на сложные, дорогостоящие диагностические и лечебные мероприятия из-за осложнений заболевания.

Потовая проба

Используют количественный ионофорез пилокарпина. С помощью слабого электрического тока препарат вводят в кожу для стимуляции потовых желёз.

Иногда может потребоваться еще раз провести потовую пробу. К примеру, это необходимо, если результаты первого теста специалисты ставят под сомнение. Также повторную пробу проводят, если результаты первого теста отрицательные, но симптомы указывают с большой вероятностью на муковисцидоз у ребенка. Повторная проба нужна и когда результаты повторной потовой пробы сомнительны, но сохраняются веские клинические доказательства, свидетельствующие о муковисцидозе, либо можно обнаружить отдельные симптомы, характерные для муковисцидоза.

Концентрации натрия и хлора в поте практически у всех людей приблизительно одинаковы. Врача должно насторожить, если есть различие более 10ммоль/л. Это говорит, вероятно, о технических неполадках при проведении пробы. Концентрации натрия и хлора в поте в норме должны не меняться в детском возрасте. Когда ребенку 15 лет и более, показатели повышаются. Но все же делают потовую пробу, если есть цель диагностировать муковисцидоз у детей.

Детям в первые 7 дней жизни потовую пробу не проводят. Можно получить положительный результат, если у ребенка такие заболевания:

1. адреногенитальный синдром

2. недостаточность функции надпочечников

3. СПИД

4. атопический дерматит

5. синдромы Дауна и Клайнфельтера

6. семейный холестатический синдром

7. эктодермальная дисплазия

8. недостаточность глюкозо-6-фосфатазы

9. фукозидоз, гликогеноз II типа

10. гипопаратиреоз

11. гипотиреоз

12. синдром Мориака

13. резко выраженная гипотрофия

14. мукополисахаридоз

15. нервная анорексия

16. нефрогенный несахарный диабет

17. гипогаммаглобулинемия

18. хронический панкреатит

19. целиакия

Диагностика муковисцидоза проводится также при помощи генетических, неонатальных, пренатальных методов, а также тестов на недостаточность функции поджелудочной железы. Последние включают измерение концентрации фекального трипсина, микроскопическое исследование кала, тест на определение эластазы I в кале.

Признаки

Проявления заболевания могут сильно отличаться в зависимости от некоторых факторов:

начало появления первых симптомов;
возраст пациента;
продолжительность течения недуга.

Больные муковисцидозом умственно абсолютно полноценны. Среди них есть одаренные и интеллектуально развитые люди. Специалисты выделяют три основных формы муковисцидоза. Наиболее распространённой считается смешанный тип, при котором в процесс вовлекается респираторный и желудочно-кишечный тракт.

Однако в некоторых случаях легочная и кишечная формы могут протекать изолированно. Заболевание редко дебютирует после совершеннолетия. Обычно наблюдается переход патологии из детской формы во взрослую. Симптомы у детей и взрослых схожи. У мужчин и женщин диагностируется бесплодие.

Легочная форма

Для нее характерно постепенное нарастание симптомов. В итоге заболевание приобретает хроническую затяжную форму. У новорожденных рефлексы чихания и кашля еще в полной мере не развиты, поэтому вязкий секрет начинает активно скапливаться в респираторном отделе.

К первым симптомам поражения бронхов относятся кашель с небольшим выделением тягучей слизи, одышка, синюшность кожи, нарушение сна и общего состояния. Симптомы интоксикации отсутствуют. Гипоксия (недостаток кислорода) вызывает задержку в физическом развитии. Дети плохо набирают в весе, они становятся вялыми, апатичными.

О присоединении инфекции говорят следующие симптомы муковисцидоза:

высокая температура;
кашель с густой гнойной мокротой;
одышка;
головная боль;
тошнота и рвота;
головокружение;
нарушение сознания.

Грудная клетка больного приобретает бочкообразную форму. Кожа теряет свою эластичность и упругость, становится сухой. Наблюдается выпадение волос. Они теряют свой блеск и становятся ломкими. При длительном течении поражается и носоглотка. К вышеупомянутым симптомам добавляются синуситы. Полипы, аденоиды, хронические тонзиллиты.

Со временем развивается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Из-за легочной недостаточности деформируются фаланги пальцев и ногтевые пластины. Выделяют четыре основных стадии развития бронхолегочного муковисцидоза:

Присутствует упорный сухой кашель. Одышка появляется исключительно при физической нагрузке. Первая стадия может длиться до десяти лет.
Сухой кашель переходит во влажный. Присутствует хронический обструктивный бронхит. Одышка появляется даже при умеренной физической нагрузке.
Формируются осложнения муковисцидоза. Развивается легочно-сердечная недостаточность.
Длится всего несколько месяцев и заканчивается летальным исходом.

На фото отчетливо видно, как выглядят легкие при муковисцидозе

Кишечный синдром

Муковисцидоз провоцирует появление кишечной непроходимости. Временами стул может быть густым, а иногда, наоборот, жидким. Некачественное расщепление пищи вызывает резкое снижение веса. Разрушение тканей поджелудочной железы и прекращение качественной выработки инсулина становится толчком к формированию сахарного диабета.

Хронический панкреатит на фоне муковисцидоза проявляется в виде вздутия живота, метеоризма, диареей, сопровождается опоясывающими болями в животе. Закупорка тонкого отдела кишечника сопровождается спазмами и сильными болями. Также возможно появление рвоты, выпячивание прямой кишки и коллапс кишечника.

Важно! На фоне кишечных расстройств ослабевает иммунная система. Организм подвержен воздействию инфекций

В меньшей степени страдает печень и желчевыводящие протоки. На поздних стадиях заболевания наблюдается гепатомегалия (увеличение печени) и желтушность кожи вследствие застоя желчи. О развитии гнилостных процессов в ЖКТ свидетельствуют такие симптомы:

учащение дефекации;
сухость во рту. Слюна становится настолько вязкой, что больному тяжело пережевывать и глотать сухую пищу;
боль в правом подреберье и мышцах.

В качестве осложнений кишечной формы могут появляться язвы, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, цирроз. Из-за дисфункции печени токсические вещества поступают в головной мозг. Больной становится рассеянным и забывчивым. Портальная гипертензия вызывает асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Порой ее количество может достигать двадцати пяти литров.

Диагностика муковисцидоза

Диагностическими критериями МВ у детей являются:

Семейный анамнез (наличие в семье больных МВ).
Результаты медико-генетического обследования(если родители информированы о возможном носительстве дефектного гена, им назначается ДНК-анализ. При выявлении мутации гена МВ супружеской паре рекомендуется консультация врача-генетика).
Результаты пренатальной диагностики (проведение ДНК-анализа путем амниоцентеза в околоплодных водах позволяет на 18-20 неделе беременности в 90% случаев выявить патологию).
Результаты постнатальной диагностики (скрининг новорожденных в роддоме).
«Золотым стандартом» диагностики МВ является потовый тест, определяющий уровень хлоридов пота.
Анализ крови на иммунореактивный трипсин.
Определение химотрипсина в кале.
Копрограмма (выявление нейтрального жира и мышечных волокон в кале).
Стандартные лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов.
Морфофункциональное исследование (УЗИ органов брюшной полости).
Рентгенография органов грудной клетки (наличие бронхоэктазии, эмфиземы и ателектаза легких, пневмонии).
Бронхоскопия (идентификация бронхоэктазов, обтурации дыхательных путей вязкой слизью).
Исследование функции внешнего дыхания (спирография) – диагностика брохнообструктивного синдрома.
Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты – для исключения или подтверждения бактериального инфицирования дыхательных путей и назначения адекватной антибактериальной (АБ) терапии.

Этиология и патогенез

Ген, ответственный за муковисцидоз, был клонирован в 1989 году. Благодаря этому удалось выяснить природу мутации и усовершенствовать метод выявления носителей. В основе заболевания лежит мутация в гене CFTR, который локализован в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и регистрируется в большинстве стран Европы с частотой 1:2000 — 1:2500 новорождённых. В России в среднем частота болезни 1:10000 новорождённых. Если оба родителя гетерозиготные (являются носителями мутировавшего гена), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 %. Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2—5 %.

Идентифицировано около 2000 мутаций гена муковисцидоза. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, получившего название муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТП). Следствием этого является сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико-химических свойств, что, в свою очередь, и обусловливает клиническую картину заболевания. Изменения в поджелудочной железе, органах дыхания, желудочно-кишечном тракте регистрируются уже во внутриутробном периоде и с возрастом пациента неуклонно нарастают. Выделение вязкого секрета экзокринными железами приводит к затруднению оттока и застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани и развитием прогрессирующего фиброза. Активность ферментов кишечника и поджелудочной железы значительно снижена. Наряду с формированием склероза в органах имеет место нарушение функций фибробластов. Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, или М-фактор, который обладает антицилиарной активностью — он нарушает работу ресничек эпителия.

В настоящее время рассматривается возможное участие в развитии патологии лёгких при МВ генов, ответственных за формирование иммунного ответа (в частности, генов интерлейкина-4 (IL-4) и его рецептора), а также генов, кодирующих синтез оксида азота (NO) в организме.

Какой медицинский уход необходим детям с муковисцидозом?

Проблемы с пищеварением в некоторых случаях могут быть компенсированы ежедневным приемом специальных медицинских препаратов. Для профилактики дыхательной недостаточности детям с МВ должна проводиться терапия дыхательных путей не менее 30 минут ежедневно, что помогает очищать легкие от скапливающейся мокроты. Данная процедура может выполняться родителями или другими членами семьи в домашних условиях. Тем не менее, у многих пациентов имеет место развитие легочных инфекций. В таких случаях необходимо лечение с использованием антибиотиков дома или в больнице. Последующие инфекции протекают более тяжело и хуже поддаются лечению. Необходимый медицинский уход является достаточно сложным и дорогостоящим.

Все ли больные муковисцидозом имеют одинаковые симптомы заболевания?

Нет. Некоторые люди имеют более легкие или более тяжелые симптомы, чем остальные, по причинам которые еще до конца не выяснены. По результатам дородовой диагностики не всегда можно точно предсказать насколько тяжело будет протекать заболевание. В среднем пациенты с МВ имеют значительно меньшую продолжительность жизни, многие умирают в раннем детстве, имеющие легкую заболевания доживают до 30 лет и более. Полностью вылечиться от МВ невозможно, но постоянно ведется разработка более эффективных методов симптоматического лечения. Хотя большинство взрослых людей с МВ имеют значительные проблемы со здоровьем, некоторые из них смогли получить образование и сделать карьеру.