Эндометриоз

Какое лечение назначают при эндометриозе?

Лечение эндометриоза проводится по трем направлениям:

• Борьба с болью. Применяют медикаментозные препараты (ибупрофен, напроксен), физиотерапию.
• Гормональные препараты. Эндометриоидные гетеротопии, так же, как и слизистая оболочка матки, растут под влиянием женских половых гормонов — эстрогенов. Гормональные препараты при эндометриозе искусственно создают временное состояние беременности или постменопаузы.
• Хирургическое лечение. В зависимости от стадии, активности процесса и возраста женщины, хирург удаляет эндометриоидные разрастания (иногда вместе с частью пораженного органа), рассекает спайки, или полностью удаляет матку и яичники (сегодня к такому варианту стараются прибегать все реже).

Успех лечения зависит от того, как рано женщина обратилась к врачу, насколько быстро был установлен правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика

Не всегда получается поставить диагноз сходу. Иногда требуется тщательная диагностика.Маточные кровотечения необходимо дифференцировать с полипами эндоцервикса, дисплазией шейки матки, эндоцервицитами, злокачественными новообразованиями шейки и тела матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия, лейофибромиомой матки.

Кишечная симптоматика при эндометриозе должна быть дифференцирована от заболеваний желудочно-кишечного тракта, парапроктита, геморроя.

При диспареунии нужно исключить хронический кольпит, лейкоплакию влагалища, крауроз. Нейрогенный мочевой пузырь тоже может давать такой симптом за счет болезненных спазмов мышц.

Но самое частое проявление эндометриоза — болевой синдром, и его дифдиагностика достаточно сложна. Для этого следует исключить наличие поствоспалительного синдрома хронической тазовой боли или просто какого‑либо хронического воспалительного заболевания органов малого таза. Очень помогает использование т. н. карты боли, на которой больная может указать локализацию своих болевых ощущений.

Объемные образования при эндометриозе дифференцируем с гематомой желтого тела, туберкулезным процессом в яичнике, с дермоидом, гранулезно-клеточной карциномой, муцинозной цистаденомой.

Поставить диагноз «аденомиоз» очень сложно, поскольку необходимо гистологическое исследование матки, а для этого целостность органа должна быть нарушена. Своеобразной альтернативой являются УЗИ и МРТ.

Как провести диагностику эндометриоза?

Для определения эндометриоза сначала надо собрать общий и гинекологический анамнез, произвести физикальное обследование женщины. Для точного определения эндометриоза, то есть для постановки окончательного диагноза следует использовать такие методы инструментального исследования:

• кольпоскопия, которая особенно ценна при расположении патологического процесса во влагалищной части шейки матки и цервикальном канале,
• цервикоскопия, которую выполняют с помощью гистероскопа, помогает уточнить диагноз при эндометриозе конечного отдела цервикального канала,
• УЗИ (эхоскопия) с применением вагинального датчика уточняет местонахождение и размеры очага,
• ультрасонография необходима для определения эндометриоза при ретоцервикальной локализации процесса,
• МРТ используют при подозрении на эндометриоз придатков матки,
• лапароскопия эндоскопическая нужна для уточнения диагноза в случае эндометриоза придатков, крестцово-маточных связок,
• онкомаркер при эндометриозе используют для уточнения доброкачественности процесса,
• биопсия с последующей гистологией также позволяет исключить злокачественный характер заболевания.
• тест на эндометриоз разработан в Иордании и находится в стадии клинического внедрения.

Эндометриоз тела матки

Симптомы эндометриоза тела матки (аденомиоз)

• Болезненные менструации. Наиболее интенсивными боли бывают в первые дни менструации, когда активно происходит сокращение мышечной оболочки матки и отторжение эндометрия в том числе и в эктопических очагах.
• Обильные менструальные выделения с кровянистым отделяемым. Для менструальных выделений при эндометриозе характерен темный цвет, однако в выделениях имеется и значительная часть сгустков крови.
• Более длительные менструальные выделения. Продолжительность менструальных выделений у многих женщин страдающих эндомнтриозом превышает средние показатели.
• Появление за 2-5 дней до менструации темно-коричневых выделений. Так же и после окончания менструации темно-коричневые выделения могут отходить еще в течение 2-5 дней. Эти выделения отходят в пред и постменструальный период из эндометриоидных очагов, которые могут при сокращении миометрия поступать в полость матки.
• Кровянистые выделения в межменструальный период. Этот симптом встречается достаточно часто. Он может свидетельствовать о нарушении гормонального фона.

Стадии эндометриоза тела матки (аденомиоза)

Диагностика эндометриоза тела матки

• Гинекологическое обследование. Позволяет врачу гинекологу определить вероятность того или иного гинекологического заболевания. Осмотр в зеркалах позволяет осмотреть полость влагалища и наружную часть шейки матки.
• УЗИ органов малого таза – данное исследование выявляет практически все формы эндометриоза в 90% случаев. Однако в ряде случаев требуется проведение более детального инструментального обследования. УЗИ для диагностики эндометриоза лучше проводить на 23-25-й день менструального цикла.
• Рентгенологическое исследование половых путей с использованием контраста (гистеросальпингография). Перед этой диагностикой рекомендуется проведение выскабливания полости матки. Рентгенологическому снимку предшествует заполнение полости матки специальным рентгеноконтрастным веществом
• Гистероскопия – это осмотр полости матки с помощью специального аппарата – гистероскопа. Этот аппарат выдает визуальную информацию на экран монитора и позволяет непосредственно осматривать полость матки, а так же проводить миниинвазивные операции с помощью специальных манипуляторов.

Миф № 2. У женщин с эндометриозом не может быть детей

Факт. Примерно у 20-50% женщин с бесплодием диагностируется эндометриоз, однако не каждая женщина с этим заболеванием будет бесплодной. В одних случаях эндометриоз значительно снижает вероятность зачать ребенка, но женщина все еще может забеременеть. В других случаях, эндометриоз вообще никак не влияет на женскую фертильность. 

Возможность родить ребенка при эндометриозе сохраняется, все зависит от желания самой женщины и отношения к своему организму. Те женщины, которые заботятся о своем здоровье и во время обращаются к гинекологу, беременеют и рожают здоровых детей. 

Существуют методы лечения эндометриоза, приводящие к восстановлению фертильности и способствующие оплодотворению. Это гормональная терапия, операции по удалению кист или других патологических очагов, внутриматочная инсеминация или экстракорпоральное оплодотворение. Родить ребенка можно, главное – не отчаиваться и довериться специалистам.

Эндометриоз шейки матки

Симптомы эндометриоза шейки матки

• Темные мажущие выделения из половых путей накануне менструации
• Боли для этой формы эндометриоза не столь характерны как для других видов гетеротопии.
• Коричневые выделения при генитальных половых контактах, чаще наблюдаются во второй половине менструального цикла.
• Дискомфорт и даже болезненность при генитальном половом контакте.

Диагностика эндометриоза шейки матки

• Гинекологическое обследование. При осмотре в зеркалах, как правило выявляются очаги эндометриоза шейки матки.
• Цервикоскопия – это инструментальное исследование позволяет осмотреть канал шейки матки и выявить в нем гетеротопии.
• Раздельное выскабливание – позволяет выявить эндометриоидные выделения в полученном биоматериале.

Почему до получения правильного диагноза эндометриоза проходит так много времени?

• Жалобы, вызванные эндометриозом, могут быть похожи на другие заболевания (например, на синдром раздраженного кишечника)
• Так как боли были с самого начала менструаций, они воспринимаются как нормальные
• Предпочтение отдается длительному медикаментозному лечению, которое сначала может давать желаемый эффект (к сожалению, эндометриоз может прогрессировать и на фоне приема гормональных препаратов)
• Существует мнение, что эндометриоз всегда можно диагностировать с помощью гинекологической сонографии или магнитного резонанса (единственным на 100 % точным методом является диагностическая лапароскопия, проведенная опытным специалистом)
• Эндометриоз диагностируется, но существует мнение, что «настолько» сложный случай в Латвии прооперировать невозможно, поэтому хирургическое лечение откладывается (единственная гинекологическая операция, которая не проводится в Латвии, — операция по пересадке матки)
• Проводится неполное хирургическое лечение, и пациентка не направляется своевременно к другому, опытному в лечении эндометриоза специалисту, чтобы вырезать все очаги

Почему развивается эндометриоз и его классификация

Не смотря на множество исследований, проводимых по поводу выявления достоверных причин развития эндометриоза, единого мнения в ученой среде не удается достичь до сих пор. Существует множество генетических, иммунных и иных, малораспространенных теорий. Наиболее достоверной считается нижеприведенная.

Выделяют две основных формы эндометриоза, различных по своим причинам и проявлениям:

• Генитальный. Поражает внутренние половые органы: матку, маточные трубы, яичники, влагалище. Вследствие наличия хронического воспалительного процесса (эндометрит любой природы), проведения абортов, получения травм, наличия внутриматочной спирали или спонтанно клетки эндометрия начинают прорастать в мышечный слой матки. Также выделяют два его подвида:
  • Наружный генитальный. Поражает только яичники и брюшину малого таза.
  • Внутренний генитальный (аденомиоз или эндометриоз матки). Врастает в мышечный слой, приводя к увеличению тела матки. Часто сочетается с миомой.
• Экстрагенитальный. Очаги эндометриоза возникают в органах малого таза, брюшной полости, легких, кишечнике, коже и т.д. Во время менструаций, кровь с отторгнутыми клетками эндометрия по различным причинам попадает сначала в маточные трубы, а после – в брюшную полость. На поверхности брюшины клетки эндометрия приживаются, постепенно увеличиваются в количестве, менструируют и, в дальнейшем, разносятся дальше по организму.

Известны случаи сочетания генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Различают 4 стадии развития данной патологии, основанные на распространенности и глубине очагов:

• I стадия — Очаги незначительного размера, поверхностные (затрагивают только слизистую оболочку матки) – минимальный эндометриоз.
• II стадия — Некоторые очаги проникают в мышечную оболочку – легкий эндометриоз.
• III стадия — появляются глубокие, трансмуральные (через всю стенку матки) очаги эндометриоза. Развиваются небольшие эндометриоидные кисты яичников.
• IV стадия — глубоких очагов много, кисты достигают значительных размеров. Очаги эндометриоза прорастают в соседние органы (влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь), в малом тазу развиваются спайки – тяжелый эндометриоз.

Как проявляется эндометриоз?

Начальная стадия эндометриоза ничем себя не проявляет. Большинство женщин живут и не подозревают о наличии у них патологии эндометриоза. И только во время эхографии органов таза по поводу другого заболевания это становится случайной находкой.

Дисменорея, или нарушение менструального цикла, является ведущим признаком патологии эндометриоза. Развивается альгоменоррея (болезненные менструации). Могут иметь место подкравливание и вне менструации. Возможно обильное ациклическое кровотечение, которое приводит к геморрагическому шоку. Для его остановки иногда приходится удалить матку. Частые кровопотери вызывают хроническую анемию: пациентки жалуются на слабость, головную боль, недомогание, бледность. У них ломаются волосы и ногти. Развивается гипотония (снижение артериального давления) и тахикардия (учащение пульса).

Иногда при эндометриозе менструации могут укорачиваться. У половины женщин становится ярко выраженным предменструальный синдром. Альгодисменоррея является ведущим признаком при патологии эндометриоз. Боль начинается до месячных и сопровождает женщину на протяжении менструации, ещё и несколько дней после неё. Она возникает потому, что стенка матки пропитывается жидкостью, кровь скапливается в эндометриозных очагах, а спайки в малом тазу тянут матку. В случае, когда клетки эндометрия с током крови переместились во внутренние органы, может во время каждых месячных происходить носовое, кишечное либо лёгочное кровотечение.

Признаки доброкачественной и злокачественной опухолей

Развитию доброкачественных и злокачественных новообразований сопутствуют разные симптомы.

Симптоматика доброкачественных опухолей

Доброкачественное образование чаще растет медленно. Первым его проявлением, если опухоль располагается на видимых местах кожи и слизистых оболочек, обычно бывает небольшая припухлость (шишка), зачастую подвижная, не спаянная с кожей, безболезненная. Кожный покров на ее поверхности обычного цвета и структуры, не воспален.

Такие опухоли крайне редко оказывают общее отрицательное влияние на организм только в случае, если достигают значительных размеров, сдавливают лежащие рядом органы, сосуды или нервы. Если новообразование располагается в головном или спинном мозге, оно может быть опасным, так как вызывает сбой важных функций – зрения, слуха, обоняния, дыхания, или неврологическую симптоматику – нарушение двигательных функций, осязания, расстройство функций тазовых органов.

В основном доброкачественные опухоли доставляют пациентам психологический и физический дискомфорт из-за нахождения на видных местах тела, сдавливания одеждой, натирания, периодического травмирования.

Признаки злокачественных опухолей

Злокачественные новообразования растут быстро, при нахождении на коже или слизистых оболочках они зачастую выглядят как бугристые изъязвленные наросты, язвы с неровными краями и поверхностью, кровоточащим дном. В основном они плотные, мало- или неподвижные, спаяны с кожей. Для раковых опухолей характерна болезненность. Может наблюдаться увеличение регионарных лимфоузлов (расположенных рядом с первичным очагом).

Злокачественные опухоли оказывают негативное влияние на организм. Оно обусловлено как опухолевой интоксикацией, так и быстрым инвазивным ростом образования, прорастанием сосудов и нервов. Пациенты отмечают следующие симптомы:

• слабость, вялость, быстрая утомляемость;
• незначительное повышение температуры тела;
• потеря аппетита, извращение вкуса, тошнота, рвота;
• снижение массы тела;
• болевой синдром;
• кахексия – истощение.

Симптоматика будет зависеть и от того, в каком месте расположено злокачественное новообразование. Для опухолей пищевода характерны затруднение глотания, поперхивание, пищеводные кровотечения. При образованиях в дыхательных путях и легких отмечаются затруднение дыхания, кашель, одышка. Новообразования ЖКТ вызывают диспепсические расстройства, желудочные и кишечные кровотечения.

Диагностика в клинике “МОСМЕД”

Диагностика заболеваний репродуктивной системы у женщин, проведенная вовремя высококвалифицированными специалистами — залог успешного и эффективного лечения данных патологий. Наша клиника “МОСМЕД” предоставляет все виды диагностических мероприятий своим пациенткам. К ним относятся: первичный осмотр гинеколога (сбор анамнеза, пальпация, визуальный и гинекологический осмотр), кольпоскопия, взятие мазков из влагалища и цервикального канала, цитологическое и гистологическое исследование, биопсия тканей, УЗИ, компьютерная томография, магниторезонансное обследование органов малого таза и брюшной полости, анализы крови и мочи, гистероскопия, диагностическая лапароскопия и другие виды инструментальной и лабораторной диагностики.

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные и злокачественные новообразования отличаются по ряду признаков – скорости и характеру роста, клеточному строению, влиянию на организм. Для удобства восприятия сравнительную характеристику доброкачественных и злокачественных опухолей можно представить в виде таблицы.

Лечение эндометриоза

Чтобы правильно подобрать те или иные способы и методы лечения, нужно учесть и возраст женщины, и предыдущие беременности, и распространение, локализацию и тяжесть протекания заболевания, и выраженность симптомов эндометриоза, и возможное сочетание эндометриоза с другими воспалительными процессами, а также наличие фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии. Врач обязательно проводит тщательный анализ состояния больной. Только обладая полной информацией, можно сделать вывод о необходимых мерах. При этом цели, которые пытается достичь врач и пациент, приступая к выбранному методу лечения, в каждом отдельном случае видоизменяются. Если говорить в целом, то это, в первую очередь, полное устранение активного эндометриоза, а также избавление женщины от его негативных последствий, таких, как образование спаек в области малого таза, формирование кист яичников, ряд психоневрологических реакций и др.

Среди способов непосредственного устранения эндометриоза можно выделить:

• консервативное лечение;
• хирургический органосохраняющий (лапароскопия и лапаратомия), предусматривающий удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
• хирургический радикальный (с удалением матки и яичников);
• комбинированный.

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении эндометриоза, в молодом возрасте, в пременопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе и бесплодии, когда необходимо восстановить фертильность. Медикаментозный путь лечения включает в себя довольно традиционную терапию: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую. Основным компонентом медикаментозного лечения является гормонотерапия. Одним из методов выбора при эндометриозе является хирургическое органосохраняющее лечение с радикальным удалением очагов. Необходимость хирургического вмешательства определяется лечащим врачом. Как правило, при легких степенях эндометриоза, в самом начале заболевания, данный путь лечения не используется. При средних и тяжелых стадиях развития эндометриоза хирургическое вмешательство может быть единственно эффективным способом лечения. Радикальная операция по удалению матки и яичников показана в случае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения у пациенток в возрасте после 40 лет.

Лечение эндометриоза в ГУТА КЛИНИК

Эндометриоз – заболевание, лечение которого дает положительный и сохраняющийся результат только при комплексном подходе к лечению. Очень большое значение имеет время обращения к врачу гинекологу. Если женщина длительное время отмечает у себя симптомы эндометриоза, но при этом не обращает на них внимания, это приводит к образованию при каждой менструации очагов поражения эндометриоза, образованию кист и рубцовой ткани, прогрессированию спаечного процесса.

В настоящее время в ГУТА КЛИНИК применяются различные методы лечения эндометриоза – медикаментозный, оперативный, комбинированный. Чаще всего применяется медикаментозная терапия, основанная на применении гормональных препаратов, позволяющих нормализовать работу яичников и ликвидировать очаги эндометриоза.

Курс гормональной терапии и подбор лекарственных средств назначаются врачом индивидуально, исходя из особенностей течения эндометриоза у конкретной пациентки, а также возраста, веса, сопутствующих патологий и других критериев.

Тем не менее, не все формы и локализации эндометриоза возможно вылечить с помощью медикаментозной терапии – это объясняется индивидуальной непереносимостью лекарственных средств, противопоказаниями пациентки или неэффективностью гормональных препаратов при некоторых формах заболевания.

Хирургический метод лечения эндометриоза применяют, как правило, в случаях, когда другие методы не дали должного эффекта. Современная лапароскопическая методика лечения эндометриоза – это коагуляция очагов эндометриоза, малотравматичная манипуляция, позволяющая сберечь репродуктивную функцию женщины. Лапароскопическая операция проводится через небольшой прокол, после которого не остается уродливых шрамов на животе женщины. Манипуляция позволяет удалить эндометриодные очаги и кисты яичника, рассечь спайки, многократно снижая процент рецидива эндометриоза.

Прогноз при комбинированном медикаментозном и лапароскопическом лечении эндометриоза благоприятный, если в течение 5 лет женщина не страдает от тазовых болей или у нее не отмечаются другие признаки эндометриоза.

Почему возникает эндометриоз?

Точная причина развития этой патологии в настоящее время неизвестна. У врачей и ученых есть некоторые теории:

• Ретроградные менструации. Согласно этой теории, во время месячных кровь движется в обратном направлении. Вместо того чтобы покидать матку через влагалище, она попадает в фаллопиевы трубы, а по ним — в полость таза. Клетки, которые в ней находятся, прикрепляются к поверхности органов и дают начало эндометриоидным гетеротопиям. В той или иной степени ретроградные менструации происходят у всех женщин, но не у всех возникает эндометриоз. Считается, что это связано с особенностями работы иммунной системы.
• Возможно, есть гены, которые вызывают предрасположенность, потому что риск заболевания у женщины повышен, если оно диагностировано у ее близких родственниц.
• Трансформация клеток брюшины. Брюшина — это тонкая пленка, которая выстилает изнутри стенки живота и покрывает внутренние органы. Возможно, гормоны или иммунные факторы вызывают трансформацию клеток брюшины, в результате чего те становятся похожи на клетки слизистой оболочки матки.
• Трансформация эмбриональных клеток. Эта теория утверждает, что в период полового созревания и в репродуктивном возрасте эмбриональные клетки трансформируются в эндометриоидные гетеротопии под действием гормонов.
• Имплантация клеток эндометрия в рубец. Во время некоторых хирургических вмешательств, например, кесарева сечения, клетки слизистой оболочки матки попадают в рубец, прикрепляются к нему и образуют разрастания.
• Лимфогенный и гематогенный путь. Клетки слизистой оболочки матки мигрируют в различные органы по лимфатическим или кровеносным сосудам.
• Иммунная теория. Считается, что при нарушении работы иммунной системы она не может распознавать и уничтожать клетки эндометрия, которые находятся в нехарактерных местах.

Ни одна из этих теорий не дает полного объяснения причин развития эндометриоза и не отвечает на все вопросы, связанные с этим заболеванием. Ученые продолжают работать в этом направлении.

Итог

Эндометриоз – хроническое рецидивирующее заболевание. Диагностированный однажды, при отсутствии постоянного лечения он будет давать о себе знать на протяжении всей жизни, вплоть до менопаузы. К сожалению, в арсенале у современных гинекологов нет средств, обеспечивающих полное избавление эндометриоидных очагов и блокирующих его развитие. Но у нас есть инструменты для контроля над течением и тяжестью этого заболевания.

Автор статьи: Усольцева Елена. Врач акушер-гинеколог Санкт-Петербург, @dr.usoltseva

Литература

1. Dunselman, G. A. J., et al. «ESHRE guideline: management of women with endometriosis.» Human Reproduction 29.3 (2014): 400-412.
2. Адамян Л. В. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитология. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. – 2013.
3. КузнецоваВ., Раевская О.А. Первичная и вторичная профилактика эндометриоза // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2017. — N2(38). — с.89-94.
4. Weisberg E., Fraser I.S. Contraception and endometriosis: challanges, efficacy, and therapeutic importance // Open Access Journal of Contraception. 2015. Vol.6. P. 205-115.
5. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Laparoscopic excision of recurrent endometriomas: long-term outcome and comparison with primary surgery // Fertul.Steril. 2006. Vol.85. N3. P.694-699.
6. Johnson N., Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis // Hum.Reprod. 2013. Vol.28. N6. P.1552-1568.
7. Somigliana E., Busnelli A., Benaglia L. et al. Post-operative hormonal therapy after surgical excision of deep endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Feb;209:77-80.
8. Vercellini, Paolo, et al. «Post-operative endometriosis recurrence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence.» Reproductive biomedicine online 21.2 (2010): 259-265.
9. Endometriosis: Diagnosis and Management. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 244, July 2010 / Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Volume 32, Number 7, P.S1-S27.
10. Vercellini P, et al. Attractiveness of women with rectovaginal endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):212-8.
11. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system / Adamson GD, Pasta DJ // Fertil Steril. 2010 Oct;94(5):1609-15.